Komentarz do zmian w ustawach o świadczeniach medycznych
2014-08-07
Treść listu do Tomasza Latosa, Przewodniczącego Komisji Zdrowia Sejmu RP.
W związku z toczącymi się pracami parlamentarnymi nad:
1) projektem ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw;
2) projektem ustawy o zmianie ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia oraz
3) projektem ustawy o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych innych ustaw
‒ Konfederacja Lewiatan zwraca się po raz kolejny z prośbą o zwrócenie uwagi na przepisy, których projektowane brzmienie może wprowadzić duże wątpliwości interpretacyjne a ich niedookreśloność stwarza potencjalną możliwość swobodnego kształtowania faktycznych rozwiązań na poziomie rozporządzeń Ministra Zdrowia i zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
1. Na posiedzeniu Komisji Zdrowia nr 141 w dniu 10 lipca 2014 r. został przedstawiony do zaopiniowania projekt planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2015 rok. Niestety w projekcie planu brak jest odzwierciedlenia proponowanych zmian ustawowych, w tym zarezerwowania określonej kwoty na świadczenia z zakresu leczenia onkologicznego.
Z uwagi, że projekt przewiduje stworzenie tzw. szybkiej ścieżki onkologicznej może w rzeczywistości okazać się, że świadczeniodawcy nie będą mogli odmówić podjęcia diagnostyki lub leczenia a po zapłatę będą musieli iść do sądu. Obecnie część świadczeń z zakresu leczenia onkologicznego płacona jest jako świadczenia ratujące życie, za które często NFZ nie chce płacić i dopiero wygrana w procesie sądowym daje możliwość odzyskania przez podmiot leczniczy kwoty za leczenie pacjenta.
2. Podtrzymujemy wątpliwości związane z wprowadzeniem tryby wpisywania do kolejki pacjentów zarejestrowanych u świadczeniodawcy, z którym NFZ rozwiązał umowę - brzmienie przepisów wskazuje, że wpisanie takiego pacjenta powoduje przesunięcie pozostałych pacjentów na dalsze terminy (co sugeruje sformułowanie użyte w projektowanym art. 20 ust. 10b - „z uwzględnieniem daty zgłoszenia u świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej") - taka formuła jawnie godzi w interes pacjentów, którzy zapisali się wcześniej w danej placówce wybierać ją także z uwagi na czas oczekiwania na wykonanie danej procedury.
3. Propozycje odnoszące się do „diagnostyki onkologicznej" budzą poważne obawy, ponieważ:
1) jeśli zaczynamy diagnozę nie wiemy czy nowotwór będzie złośliwy i czy w ogóle będzie to nowotwór;
2) nie ma w projekcie określonej dokładnie diagnostyki, która już się mieści w tej definicji, czy zatem jak będę chciała zrobić pts TK jamy brzusznej, to nie będę go wpisywać do kolejki na badania kosztochłonne tylko w zakładzie diagnostyki obrazowej stworzę kolejna kolejkę pacjentów do takiego badania;
3) czy w związku z takim ogólnym przepisem w przypadku zgłoszenia pacjenta z bólem brzucha i uznania przez lekarza POZ, że to może być podejrzenie nowotworu należy go już kwalifikować do kolejki onkologicznej?;
4) nie wiadomo jak zapisywać pacjentów onkologicznych którzy są w stanie nagłym zagrożenia życia - jako onkologicznych, czy jako nagłych;
5) zanim lekarz będzie pewny, że jest to czerniak skóry musi pobrać wycinek lub cały materiał i oddać do histopatologa, czyli jak „na początku" ścieżki zgadnąć, czy powinniśmy wpisać pts do kolejki onkologicznej czy nieonkologicznej?
6) co to oznacza w praktyce „lekarz, który stwierdzi nowotwór złośliwy" ‒ w procesie diagnostyki konsylium lekarskie składające się z onkologa, radiologa, patologa itp., stwierdza nowotwór, poza tym każdy z tych lekarzy stwierdza nowotwór używając do tego „swoich" umiejętności i metod diagnostycznych, potwierdzeniem jest wynik histopatologii ‒ czy zatem to histopatolog wpisuje pts do rejestru, czy onkolog, a może radiolog?
7) przy obecnej liczbie lekarzy patomorfologów (mamy ich ok. 350‒400 a powinno być ok. 1500), co stanie się z pacjentem, którego diagnoza nastąpi w terminie późniejszym niż przewidywany czas w tzw. „szybkiej ścieżce onkologicznej" (zgodnie z założeniami ma ona trwać nie dłużej niż 7 tygodni)?'
8) wprowadzenie rozwiązań dotyczących „wskaźników rozpoznawania nowotworów" nie uwzględniają w ogóle faktu, że proces „ustalenia" czy nowotwór jest faktycznie nowotworem jest długotrwały; kompleksowe dane (od początku rozpoczęcia diagnostyki do jej zakończenia) będzie posiadał jedynie NFZ; w konsekwencji może dojść do sytuacji, że lekarz POZ będzie wydawał Kart tylko wtedy kiedy będzie pewny wyniku, co może prowadzić paradoksalnie do opóźniania rozpoznania nowotworów;
9) proponowane zmiany kolejny raz pokazują, że projektodawcy idą w kierunku karania za naruszanie przepisów a nie nagradzania za właściwą diagnostykę. Przepisy (ani uzasadnienie do projektu) w żaden sposób nie wskazują, że lekarze POZ dostaną dodatkowe pieniądze w tym zakresie - pewne jest, że będą wysyłani na szkolenia jeżeli przekroczą wskaźnik rozpoznawalności nowotworów. Co zatem stanie się z pacjentami takiego lekarza, który nie będzie mógł kierować na szybką ścieżkę? Czy tacy pacjenci będą musieli szukać innego lekarza?
4. W zakresie art. 1 pkt 27 projektu (zmiana art. 33b ustawy) wskazać należy, że przepis nie określa standard tego świadczenia (usługi hotelowej), poza tym projekt w tym aktualnym zapisie nie porusza bardzo ważnej kwestii: kto jest odpowiedzialny za zdrowie i życie chorego w czasie jego pobytu w hotelu; wprowadzenie zasady „bezpłatności" dla pacjenta musi być skorelowane z umieszczeniem takiej płatności w wycenie określonego świadczenia.
5. Kolejne wątpliwości budzi proponowany art. 95b i wprowadzenie opinii o celowości utworzenia na obszarze województwa nowego podmiotu leczniczego lub nowych jednostek lub komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego. Po pierwsze zaproponowana konstrukcja jest błędna legislacyjnie.
Zgodnie z zasadami wykładni pierwszeństwo w interpretacji przepisów ma wykładania językowa. Czytając literalnie brzmienie ust. 1 projektowanego artykułu należy dojść do wniosku, że chodzi o wszystkiego rodzaju inwestycje. W opinii Lewiatana przepis powinien być na tyle precyzyjny, aby wskazywał jaki ma cel posiadanie takiej opinii.
Wymaga to zatem wskazania, że taka opinia jest wymagana wobec podmiotów, które zamierzają się ubiegać o kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia i to w zakresie, który jest objęty tą opinią. W innym przypadku czy brak opinii o rozbudowie, jeżeli taka rozbudowa dotyczy świadczeń pełnopłatnych (czyli zakresu w którym podmiot nie ubiega się o kontrakt) może skutkować odrzuceniem oferty? Do takiej konstatacji prowadzi literalne brzmienie projektowanego art. 148 ust. 2 pkt 2 (art. 1 pkt 54 projektu ustawy).
Po drugie, w przepisie - zgodnie z definicjami przyjętymi na gruncie ustawy - projektodawcy powinni się posługiwać pojęciem „świadczeniobiorcy" a nie „podmiotu leczniczego". Konstrukcja przyjęta w projekcie tylko pogłębia wątpliwości do kogo faktyczne przepis jest skierowany.
Po trzecie, skoro z przepisów nie wynika, że taka opinia gwarantuje kontrakt z Funduszem, to wprowadzenie ust. 14 - uchylenie z urzędu powołując się na bardzo nieostrą przesłankę „zaistnienia zmiany okoliczności mających wpływ na jej wydanie" jest bezzasadne. Projektodawcy nie wskazali konsekwencji uchylenia takiej opinii - czy to wpływa na posiadany przez świadczeniodawcę kontrakt? Ponadto stoi to w sprzeczności z ogólnymi zasadami dotyczącymi zmiany/uchylenia ostatecznych decyzji administracyjnych sformułowanymi w kodeksie postępowania administracyjnego. W uzasadnieniu nie ma wyjaśnienia do podstaw dokonywania modyfikacji przepisów kodeksowych. Konfederacja Lewiatan wnosi rozważenie uchyleniae tego ustępu.
6. W zakresie zmiany proponowanej w art. 5 projektu, a odnoszącej się do wyłączenia kontroli prowadzonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia spod przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, Konfederacja Lewiatan podtrzymuje prośbę o odrzucenie tej zmiany. Zdaniem Konfederacji Lewiatan działalność prowadzona w podmiotach leczniczych wymaga zachowania ciągłości. „Zaskakiwanie" kontrolą podmiotów, których działania skupiają się na niesieniu pomocy pacjentom nie sprzyjają rzetelności i jasności prowadzonej kontroli.
Ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej jasno wskazuje przypadki, gdy możliwe jest przeprowadzenie kontroli bez wcześniejszej zapowiedzi. Tym samym generalne wyłączenie spod zasad jest naszym zdaniem bezzasadne i ma na celu wprowadzenie jeszcze większej dysproporcji pomiędzy stronami umowy o wykonywanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Obecna pozycja Funduszu jest i tak na tyle uprzywilejowana, że wprowadzanie dalszych uprawnień musi rodzi sprzeciw.
Kontrole prowadzone w podmiotach leczniczych powinny być oparte o przepisy prawa z poszanowaniem uprawnień obu stron. Kwestie związane z wydatkowaniem środków publicznych nie mają aż tak istotne gospodarczo, by usprawiedliwiały proponowaną zmianę.
