System informacji w służbie zdrowia

2009-01-05

W załączeniu przedstawiamy przekazana do Ministerstwa Zdrowia opinie dot. projektu ustawy o systemie informacji w służbie zdrowia.

Główną wadą opiniowanego projektu ustawy jest zbyt szczegółowy zakres danych gromadzonych w systemie. Proponowany stopień szczegółowości stanowi poważną barierę, która może uniemożliwiać wdrożenie proponowanego systemu, a dodatkowo pociąga za sobą bardzo wysokie koszty, które trzeba będzie ponieść na przygotowanie, a potem na stałe funkcjonowanie tego systemu.

W uzasadnieniu projektu użyto wielu sformułowań mających uzasadniać merytorycznie celowość proponowanych rozwiązań. Po analizie projektu, nie zauważamy informacji o tym, które z proponowanych rozwiązań miałyby służyć wymienionym w nim celom i poprzez jakie decyzje podejmowane na podstawie zgromadzonych danych te cele miałyby zostać realizowane.

Zgodnie z uzasadnieniem, projekt za kluczowe kierunki uznaje „unifikację systemów ewidencji kosztów świadczeń i usług medycznych w tym opracowanie powielanych systemów rozliczania świadczeń i usług medycznych”. Projektodawca zaproponował również, iż rozwiązanie zaproponowane powinno wejść w życie 1 lipca 2009 r. Wykonanie tego zapisu w powyższym terminie jest technicznie niemożliwe. Poza tym uważamy, iż przedstawiony projekt nie tworzy żadnych "systemów rozliczania świadczeń i usług medycznych".

Inny cel, który wymienia się w uzasadnieniu projektu, to „uzyskanie pełnej informacji o opiece zdrowotnej łącznie ze świadczeniami medycznymi finansowanymi ze środków innych niż środki publiczne”. Realizacja takich celów wymaga rozwiązań nie tylko zaprojektowanych w tej ustawie, ale licznych dodatkowych uregulowań przepływu takich informacji od innych podmiotów, choćby takich jak jednostki oferujące prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Jest to w większości przypadków niemożliwe ze względu na fakt, iż firmy ubezpieczeniowe dbają o zachowanie tajemnicy nt. swoich klientów.

Jako cel projektu wymienia się również „wymianę danych zawartych w elektronicznej informacji”, przy czym w systemie mają funkcjonować również świadczeniodawcy, którzy z powodów ekonomicznych nie zainwestują w sprzęt elektroniczny (np. gabinet czynny dwa razy w tygodniu po 2 godz.). Gdyby na powyższy podmiot został nałożony obowiązek gromadzenia i przekazywania odpowiednich danych znacznie podniosłoby to koszty funkcjonowania takich gabinetów, co przełoży się bezpośrednio na koszt porad przez nie udzielanych.

Podaje się, że SIM umożliwi wykrycie patologii w systemie wystawiania recept. Dotychczasowe rozwiązania umożliwiają osiągnięcie tego rezultatu, stąd system SIM w tym kontekście nie wprowadza żadnych dodatkowych korzyści.

Opisany w projekcie ustawy i w uzasadnieniu system monitorowania kosztów leczenia może być źródłem informacji, pod warunkiem, że zapewniona będzie jednolita metoda liczenia kosztów. W tym również kontekście zwracamy uwagę, iż informacje od podmiotów prowadzących różnorodne formy rachunkowości nie są porównywalne (np. podmioty prowadzące pełną i uproszczoną księgowość). Oznacza to, że nawet gdyby udało się zgromadzić informacje o kosztach leczenia (przy czym do określenia koszty leczenia z art. 29 należy wnieść zastrzeżenia, bo nie uwzględnia on wszystkich rodzajów kosztów), to i tak dotyczyłoby to wyłącznie kosztów ponoszonych w zakładach publicznych. Stąd projektowany rejestr nie pozwoli na osiągnięcie celów podanych w uzasadnieniu – tj. nie pozwoli na „uzyskanie pełnej informacji o opiece zdrowotnej łącznie ze świadczeniami medycznymi finansowanymi ze środków innych niż środki publiczne”.

Przez podmioty, na które oddziałuje projektowana regulacja uznaje się podmioty udzielające świadczeń opieki zdrowotnej. Jeżeli przyjmiemy założenie – w oparciu o cele projektu - że są to wszystkie podmioty, z którymi podpisują umowy publiczni płatnicy (w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), to założenie to okaże się nieprawdziwe. Stąd projekt nie zapewnia realizacji zapisanych w nim celów. Interpretacja zapisów o kosztach rodzi obawy, że tego rodzaju dane będą pochodziły wyłącznie z zakładów publicznych, a nie od wszystkich podmiotów, które mają umowę z NFZ czy z ministerstwem zdrowia. Dodatkowo, gdyby intencje autorów tego projektu były takie, że dane miałyby pochodzić od wszystkich podmiotów, które zapewniają świadczenia dla osób objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym i systemem ratownictwa medycznego, dane o kosztach leczenia musiałyby być tak gromadzone, aby wyeliminować różnice wynikające z różnych typów rachunkowości i niejednorodności istniejących w obecnych systemach ewidencji kosztów.

Uzasadnienie nie zawiera elementów przekonujących o zasadności wprowadzenia proponowanych regulacji. Projektodawcy odwołują się do bardzo ogólnych celów, niestety, bez wiązania konkretnych rozwiązań z celami i bez wskazania, jakie decyzje byłyby podejmowane i przez kogo, aby te cele mogły być realizowane. Systemy informacji (szczególnie tak kosztowne jak projektowany) muszą służyć nie tylko biernej sprawozdawczości, ale i konkretnym decyzjom.

W uzasadnieniu podaje się argument o konieczności dostosowania systemów informacji medycznej do wymogów Unii Europejskiej, ale nie precyzuje, które z proponowanych rozwiązań są tym dostosowaniem do przepisów unijnych.

W uzasadnienie przytoczono fragment Decyzji Parlamentu Europejskiego i Rady ... o tym, że ma mieć miejsce …gromadzenie, przetwarzanie i analizowanie danych na poziomie wspólnotowym do celów skutecznego monitorowania zdrowia publicznego na poziomie wspólnotowym, oraz w celu uzyskania obiektywnych, rzetelnych oraz zgodnych i porównywalnych informacji …” Decyzja ta określa minimalny zakres informacji, jakie należy gromadzić, aby zapewnić ich zgodność i porównywalność. W uzasadnieniu projektu, jednak nie zawarto doprecyzowania, jakie dane muszą być zgodne i porównywalne na poziomie wspólnotowym (nie wiadomo też co oznacza dla tego projektu ustawy poziom wspólnotowy).

Na tworzenie, a następnie utrzymywanie projektowanego systemu informacji niezbędne będą ogromne środki finansowe, w tym również środki publiczne. Stąd uważamy, iż konieczne jest bardzo dokładne wskazanie, jakie dane mają być gromadzone z uwagi na przepisy unijne, jakie dane z uwagi na cele statystyki publicznej, a jakie w celu podejmowania konkretnych decyzji na szczeblu makroekonomicznym czy mikroekonomicznym. Jako przykład niech posłuży to, że w ustawie planuje się tworzenie systemów informacji dla analizy równości dostępu do świadczeń, ale nigdzie nie określono co rozumie się przez taką równość i jakie wskaźniki miałyby wskazywać na istnienie równości czy nierówności, ani jakie i kto podejmowałby decyzje, aby zwiększać ową równość dostępu. Nie ma żadnej pewności, że minister zdrowia przy zatwierdzaniu planu finansowego NFZ, który to plan silnie determinuje równość (ale są i inne równie ważne determinanty) brałby pod uwagę dane z systemu informacji na temat równości dostępu. Analiza zapisów projektu nie pozwala na określenie co rozumie się przez tę równość, podczas gdy w polityce zdrowotnej istnieją liczne określenia dla równości dostępu. Bez tego typu uzupełnień, bardzo kosztowny system istniałby jako "sztuka dla sztuki", prawdopodobnie wyłącznie w celu przedstawiania biurokratycznych, biernych sprawozdań, z których nic nie wynikałoby dla procesu podejmowania decyzji np. o alokacji środków publicznych poprzez decyzje o strukturze planu finansowego NFZ czy decyzji odnośnie treści umów z NFZ czy z ministerstwem zdrowia (umów w sprawie zapewniania świadczeń dla osób uprawnionych).

Projektowany system byłby agregatem informacji z licznych podsystemów prowadzonych przez różne podmioty. Stąd wymagana jest zatem wspólna płaszczyzna porozumienia (wspólny format danych – DBF , XML, itp.). Niezbędne jest także rozstrzygnięcie na temat sposobu zasilania systemu informacji medycznych (SIM) – czy ma ono następować po każdej zmianie czy w określonych okresach (np. nocą), czy internetem, czy inną siecią - np. utworzoną odrębnie dla potrzeb tego systemu.

Z licznych informacji, o których mowa w projekcie ustawy korzysta się prawie wyłącznie lokalnie. Nie widzimy uzasadnienia dla potrzeby gromadzenia informacji centralnie np. o usługodawcach w Katowicach zapewniających niektóre świadczenia dla mieszkańców Gdańska.

Zwracamy również uwagę na barierę technologiczną i kadrową. Wprowadzenie nowej formy rozliczeń przez NFZ dostarczyło wielu przykładów użytkowników negatywnie nastawionych do tzw. komputeryzacji, nieradzących sobie ze złożonymi problemami związanymi z informatyką, a zatrudnienie innych osób bardzo często nie jest możliwe, bo brakuje środków na opłacenie wyżej wykwalifikowanej kadry. Oczekiwanie, że wszyscy polscy pacjenci są przygotowani na masowe korzystanie z internetowych danych w celu zapisania się do lekarza czy śledzenia listy oczekujących jest nadmiernym wyrazem optymizmu. Powstaje obawa, że istnieje niewystarczająca liczba odbiorców tego typu rozwiązania w stosunku do ogromnych wydatków publicznych na tworzenie zbiorów danych, z których skorzysta w najbliższych latach jedynie bardzo wąska grupa pacjentów, dla tworzenia których należałoby w zakładach opieki zdrowotnej wydać znaczące środki na zatrudnienie pracowników o innych umiejętnościach albo na przekwalifikowanie obecnie zatrudnionych, a wiele danych gromadzonych byłoby w celach biernej sprawozdawczości bez określenia obszarów decyzyjnych, dla których są one potrzebne. Niemniej należy uwzględniać również rosnącą liczbę użytkowników, którzy będą korzystać z takich rozwiązań.

Należy również zamienić otwarte katalogi danych (opisane w art. 2, pkt. 9, art. 5, ust. 3, pkt. 2) na zamknięte, ze względu na fakt, iż generować one będą znaczne koszty, a także ze względu na fakt, iż zawierają one dane wrażliwe i poufne.

Proponujemy również, aby umieścić w ustawie opis celu i funkcjonalności projektowanych systemów, bez umieszczania na tym etapie listy systemów, ponieważ jakakolwiek zmiana – chociażby w nazewnictwie, kolejności wdrażania - pociągałaby za sobą konieczność nowelizacji ustawy. Przedstawiony zakres projektu systemu jest ogromy i jego realizacja jest bardzo skomplikowanym przedsięwzięciem. Zawarte w projekcie uszczegółowienie na poziomie ustawy będzie dodatkowym utrudnieniem w procesie jego realizacji.

Proponowany system powinien zostać stworzony pod następującymi warunkami:
- muszą być określone cele, które dzięki temu systemowi będą realizowane, oraz bezpośrednie powiązanie pomiędzy gromadzonymi danymi a realizowanymi celami,
- należy dążyć do tego, aby był on możliwie najtańszy, biorąc pod uwagę nie tylko koszty jego powstania, ale również koszty utrzymania w latach kolejnych,
- projekt powinien uwzględniać środki finansowe dla świadczeniodawców, które pozwolą im dostosować się do nowej sprawozdawczości związanej z nowym systemem informacyjnym – dodatkowe wymogi nie mogą uszczuplać środków finansowych, przekazywanych świadczeniodawcom na leczenie pacjentów.

Uwagi szczegółowe