Projekt ustawy o zdrowiu publicznym
2015-04-29
W odpowiedzi na pismo z dnia 24 marca 2015 r., znak: ZP-P.073.21.2015, dotyczące zaopiniowania projektu ustawy o zdrowiu publicznym Konfederacja Lewiatan zgłasza następujące zastrzeżenia.
1. Jako dokument strategiczny projekt ustawy nie wspomina o celach stawianych poszczególnym podmiotom a jedynie w sposób bardzo ogólny określa zadania z zakresu zdrowia publicznego.
Projekt nie wskazuje, które podmioty będą odpowiedzialne za wykonanie zadań określonych w art. 2 projektu. Z art. 3 projektu wynika jedynie, że zadania te będą wykonywane przez Pełnomocnika Rządu do Spraw Zdrowia Publicznego w zakresie ograniczania następstw zdrowotnych palenia tytoniu i wyrobów powiązanych, zapobiegania otyłości, profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych oraz w zakresie zwiększenia aktywności fizycznej społeczeństwa.
Ustawa milczy natomiast w zakresie współpracy np. z Ministrem Pracy i Polityki Społecznej w obszarze opieki społecznej, w tym opieki senioralnej, czy z Ministerstwem Edukacji Narodowej - w zakresie działań na rzecz edukacji prozdrowotnej wśród dzieci i młodzieży.
A zdrowie publiczne do nie tylko opieka zdrowotna, ale również (a może przede wszystkim) edukacja czy pomoc socjalna. Stan zdrowia nie jest bowiem zależy wyłącznie od dostępu do usług medycznych, ale zależny przede wszystkim od warunków socjoekonomicznych (POLA LALONDA: 50% styl życia, 20% środowisko, 20% genetyka i 10% opieka medyczna).
Za niedoskonałe należy również uznać ograniczenie w projekcie do odesłania do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zakresie zadań z obszaru zdrowia publicznego realizowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
W naszej opinii brakuje korelacji pomiędzy działaniami Narodowego Funduszu Zdrowia a działaniami podejmowanymi przez Pełnomocnika oraz celami Narodowego Programu Zdrowia, szczególnie w zakresie jednolitości co do priorytetów zdrowotnych (art. 31a ustawy o świadczeniach), taryfikacją świadczeń opieki zdrowotnej (Pełnomocnik nawet nie opiniuje planu sporządzanego przez Prezesa Agencji - zob. art. 31la ust. 2 ustawy o świadczeniach). Pełnomocnik nie uczestniczy również w działaniach związanych z opracowaniem czy analizą map potrzeb zdrowotnych, a mapy zatwierdzać ma wyłącznie Minister Zdrowia (art. 95a ust. 7 ustawy o świadczeniach).
Zadania wymienione w treści art. 2 odnoszą się głównie do profilaktyki, oceny stanu zdrowia. O ile niewątpliwie działania takie są słuszne i uzasadnione, o tyle istnieje wysokie ryzyko nadmiernego obciążenia podmiotów leczniczych świadczących podstawową opiekę zdrowotną, one bowiem są podmiotami w najszerszym stopniu związanymi z profilaktyką zdrowia. Wskazać przy tym należy, że już aktualnie te właśnie podmioty lecznicze w wielu przypadkach są nadmiernie obciążone. Scedowanie kolejnych obowiązków, może zaś doprowadzić do sytuacji, w której podmioty te nie będą już w stanie faktycznie wykonywać swych zadań w stopniu zapewniającym odpowiedni poziom świadczeń.
Dodatkowo w projekcie nie ma zupełnie mowy o koordynacji programów (regionalnych i centralnych), które dotyczą obszaru zdrowia publicznego. A taką rolę w naszej opinii powinien właśnie pełnić Pełnomocnik Rządu do Spraw Zdrowia Publicznego.
Projekt powinien zatem zawierać wyraźny przepis zobowiązujący inne organy władzy publicznej do współpracy i współdziałania z Pełnomocnikiem w celu zachowania jednolitości i spójności działań w obszarze zdrowia publicznego. Proponowany art. 11 ust. 1 projektu ograniczający konieczność współpracy z Pełnomocnikiem tylko w zakresie zadań związanych z NPZ jest niewystarczający do efektywnego działania w obszarze zdrowia publicznego.
Brak takiego przepisu oraz ranga Pełnomocnika - Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia, budzi obawy, że działania w obszarze zdrowia publicznego nadal będą rozproszone a środki publiczne nie zawsze będą podlegać efektywnemu wydatkowaniu.
2. Tworzona na podstawie art. 6 i nast. projektu Rada do Spraw Zdrowia Publicznego w proponowanym kształcie będzie ciałem mało efektywnym, a z uwagi na brak realnych uprawnień (jej głównym celem jest opiniowanie) jej powoływanie budzi duże wątpliwości. Zadania te mogą równie dobrze wykonywać bowiem zespoły powoływane
ad hoc przez Pełnomocnika w celu zajęcia się poszczególnymi tematami z obszaru ochrony zdrowia (a możliwość powołania takich ciał wprowadza art. 9 ust. 5 projektu).
Z drugiej strony niezrozumiałe jest pominięcie przedstawiciela reprezentatywnych organizacji pracodawców, którzy pełnią bardzo ważną rolę w zakresie promocji profilaktyki zdrowotnej oraz są odpowiedzialni za medycynę pracy. Postulujemy zatem włączenie do Rady przedstawicieli reprezentatywnych organizacji pracodawców.
3. Odnosząc się do kwestii Narodowego Programu Zdrowia obawy budzi nie tylko sama forma aktu (rozporządzenie, czyli akt wykonawczy do ustawy - nie może zatem Program powstać w oderwaniu od przepisów projektowanej ustawy), ale również brak ustawowego obowiązku nałożonego na organy władzy publicznej i inne jednostki działające w obszarze zdrowia publicznego przygotowywania innych dokumentów w zgodności z NPZ. W naszej ocenie art. 9 ust. 2 projektu wskazuje jedynie, że NPZ ma być przygotowany w oparciu o współdziałanie określonych podmiotów.
Postulujemy także zwiększenie ilości podmiotów biorących udział w opracowywaniu Narodowego Programu Zdrowia, w tym o świadczeniodawców i pracodawców. Dokument ten będzie bowiem bezpośrednio wpływał na działalność wielu instytucji, podmiotów leczniczych, związków zrzeszających podmioty lecznicze, stąd też ich udział wydaje się konieczny.
4. Niezrozumiały jest cel powołania Komitetu Sterującego Narodowy Program Zdrowia. Skoro NPZ ma na celu realizację polityki zdrowia publicznego, to za zadania związane z tą polityką odpowiadać powinien Pełnomocnik ewentualnie wyposażony w jedno ciało opiniodawczo-doradcze. Podział kompetencji pomiędzy Radę i Komitet (a także powoływane ad hoc zespoły opiniodawczo-doradcze) nie będzie budował jednolitej strategii.
Postulujemy zatem wzmocnienie roli Pełnomocnika. Zadania Komitetu powinny natomiast zostać połączone z zadaniami Rady tak, aby nie wprowadzać niepotrzebnych ciał doradczych.
5. W proponowanym art. 14:
1) ust. 2 wyraźnie wskazuje - poprzez użycie partykuły „może" - że rola Pełnomocnika będzie marginalizowana; brak obowiązku dysponowania środkami Funduszu Zdrowia Publicznego przez Pełnomocnika może bowiem skutkować nieotrzymaniem takiego upoważnienia od Ministra Zdrowia, a co za tym idzie do marginalizacji zadań Pełnomocnika, które ograniczone zostaną wyłącznie do miękkich uprawnień w zakresie raportowania i monitorowania działań z zakresu zdrowia publicznego;
2) ust. 6 projektu - brakuje jasnego wskazania, kto proponowane zadania będzie realizował.
6. Niezrozumiałe jest pominięcie roli farmaceutów w obszarze zdrowia publicznego. Projekt nie normuje w sposób pozytywny udziału aptek w systemie ochrony zdrowia publicznego. Ponadto nie znosi istniejących barier prawnych uniemożliwiających aptekom komunikację z pacjentem i efektywne prowadzenie opieki farmaceutycznej.
Podstawowy cel szeroko rozumianej opieki farmaceutycznej to poprawa populacyjnych wskaźników zachorowalności i umieralności oraz jakości życia chorych, z korzyścią dla płatnika publicznego. Doświadczenia innych państw wskazują, że tego typu działania nie tylko odciążają służbę zdrowia i wpływają na poprawę zdrowia społeczeństwa, ale także przyczyniają się do znacznych oszczędności budżetowych (np. w zakresie opieki diabetologicznej, tu: edukacja na temat czynników ryzyka cukrzycy, prowadzenia podstawowych badań przesiewowych i dystrybucji produktów do samoopieki).
Celem wykorzystania potencjału aptek i farmaceutów, konieczne jest wprowadzenie następujących zmian w obowiązujących przepisach:
1) bezpośrednie wskazanie w projekcie ustawy o zdrowiu publicznym istotnej roli aptek i opieki farmaceutycznej w dbaniu o zdrowie publiczne poprzez jednoznaczne określenie, iż zadania z zakresu zdrowia publicznego obejmują opracowywanie, wdrażanie i ewaluację programów opieki farmaceutycznej prowadzonej w aptekach ogólnodostępnych, uwzględniających rozpoznane indywidualne i zbiorowe potrzeby zdrowotne w tym zakresie;
2) przyznanie aptekom statusu świadczeniodawców w zakresie realizacji programów zdrowotnych, programów polityki zdrowotnej i opieki farmaceutycznej oraz otwarcie możliwości zawierania umów z aptekami na realizację świadczeń w rodzaju programy zdrowotne, programy opieki zdrowotnej i opieka farmaceutyczna (co jednocześnie zmniejszy obciążenie placówek podstawowej opieki zdrowotnej);
3) rozszerzenie ustawowego katalogu usług farmaceutycznych świadczonych w aptekach, określonego w art. 86 ustawy - Prawo farmaceutyczne, o usługi związane z ochroną zdrowia, takie jak:
a) diagnostykę nieinwazyjną, w tym pomiar ciśnienia tętniczego krwi, pomiar wagi i wzrostu ciała i ocenę BMI,
b) konsultacje i wynajem specjalistycznych wyrobów medycznych i sprzętu ortopedycznego,
c) kolportaż i sprzedaż książek oraz czasopism, w tym e-publikacji, o tematyce medycznej związanej z promocją zdrowia;
d) organizowanie prelekcji prozdrowotnych,
e) doradztwo w zapobieganiu uzależnieniom, w tym doradztwo w zakresie wykonywania jednorazowych testów wykrywających środki odurzające i psychotropowe;
4) wprowadzenie prawa do wystawiania recept na określone substancje czynne dla pacjentów przewlekle chorych (podobnie jak przyznane ostatnio uprawnienia dla pielęgniarek i położnych)
Niestety w obecnym stanie prawnym prowadzenie przez apteki działań, których rzeczywisty i wyłączny cel stanowi edukacja zdrowotna jest jednak kwalifikowane jako zakazana forma reklamy. Przepis art. 94a ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne stanowi, że „Zabroniona jest reklama aptek i punktów aptecznych oraz ich działalności. Nie stanowi reklamy informacja o lokalizacji i godzinach pracy apteki lub punktu aptecznego."
W praktyce funkcjonowania zakazu, z uwagi na brzmienie przepisu (zakazane jest wszystko poza „informowaniem o godzinach pracy i lokalizacji apteki") organy nadzoru przyjęły literalną, rygorystyczną interpretację. Utożsamia ona reklamę apteki z jakąkolwiek formą „wyróżniania się apteki", mogącą skutkować zwiększeniem w niej sprzedaży (niezależnie od rzeczywistego celu działania apteki). Przyjęta formuła zakazu reklamy aptek prowadzi do faktycznego ograniczenia lub wyeliminowania dodatkowych usług świadczonych w aptekach, prowadzenia akcji propacjenckich, edukacji pacjentów, prowadzenia akcji profilaktycznych - większość działań aptek i farmaceutów na rzecz pacjentów traktuje się bowiem jako łamanie prawa.
Postulujemy, przy zachowaniu zakazu reklamy apteki odnoszącej się do produktów finansowanych ze środków publicznych, o:
1) doprecyzowanie, iż zakaz reklamy dotyczy wyłącznie działań prowadzonych poza lokalem apteki;
2) określenie katalogu zachowań, których nie uważa się za niedozwoloną reklamę.
W naszej ocenie dozwolona komunikacja powinna obejmować co najmniej:
1) informowanie o świadczonych przez aptekę usługach związanych z ochroną zdrowia (np. o świadczonej opiece farmaceutycznej, prowadzonych programach edukacji zdrowotnej, możliwości pomiaru poziomu cukru we krwi czy wykonania podstawowych badań diagnostycznych takich jak pomiar ciśnienia tętniczego krwi, pomiar wagi i wzrostu ciała i ocenę BMI; o możliwości wynajmu specjalistycznych wyrobów medycznych i sprzętu ortopedycznego; o organizowanych prelekcjach prozdrowotnych; o możliwości wykonywania jednorazowych testów wykrywających środki odurzające i psychotropowe, możliwości realizacji recept na leki weterynaryjne, o zbieraniu przeterminowanych leków i termometrów rtęciowych, itd.);
2) informowanie o udziale apteki w realizacji ubezpieczeń zdrowotnych lub programach skutkujących obniżeniem odpłatności pacjenta za produkty nierefundowane (takich jak np. program Karty Dużej Rodziny).
Projekt ustawy o zdrowiu publicznym jest właściwym narzędziem legislacyjnym dla wprowadzenia przedstawionych postulatów w ramach pakietu zmian w przepisach obowiązujących.
7. Odnosząc się natomiast do proponowanej zmiany ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji (art. 21 projektu ustawy) wnosimy o uchylenie tej zmiany.
W naszej opinii zmiany te są bezprzedmiotowe. Od 1 stycznia 2015 r. obowiązuje bowiem porozumienie nadawców telewizyjnych mające na celu zapewnienie szczególnej ochrony dzieci przed szkodliwymi dla nich treściami. W związku z koniecznością przeciwdziałania promocji niezdrowego odżywiania nadawcy przyjęli opracowany przez Polską Federację Producentów Żywności - Związek Pracodawców dokument pn. „Kryteria żywieniowe do samoregulacji dotyczącej reklamy żywności skierowanej do dzieci poniżej 12. roku życia" oraz założyli konieczność przedstawienia przez reklamodawcę oświadczenia o zgodności jego przekazu z ww. kryteriami. Nadmienić należy przy tym, że dokument został pozytywnie zweryfikowany przez Instytut Żywności i Żywienia i Ministerstwo Zdrowia.
Dokument ten stanowi również realizację art. 9 ust. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2010/13/UE z dnia 10 marca 2010 r. w sprawie koordynacji niektórych przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych państw członkowskich dotyczących świadczenia audiowizualnych usług medialnych (dyrektywa o audiowizualnych usługach medialnych), zgodnie z którą: „Państwa członkowskie i Komisja zachęcają dostawców usług audiowizualnych do opracowania sposobów postępowania wobec niestosownych handlowych przekazów audiowizualnych towarzyszących audycjom dla dzieci lub będących elementem tych audycji i stanowiących reklamę artykułów żywnościowych lub napojów, które zawierają składniki odżywcze i substancje o działaniu odżywczym lub fizjologicznym, zwłaszcza takie jak tłuszcze, kwasy tłuszczowe trans, sól/sód i węglowodany, niezalecane w nadmiernych ilościach w codziennej diecie."
W samoregulacji wskazano, że reklamy i wskazania sponsorskie przekazane nadawcom bez oświadczenia nie zostaną wyemitowane przy audycjach dla dzieci, czyli audycjach, które ze względu na porę nadawania (w godzinach 6:00 ‒ 20:00) i treść są adresowane głównie do dzieci w wieku od 4 do 12 lat.
Przyjęta granica 12 roku życia jest powszechnie stosowana w oznaczaniu treści, które są nieodpowiednie dla dzieci, również w innych krajach UE, jak Francja czy Wielka Brytania.
Oczywiście dokonanie rzetelnej oceny efektywności przyjętych rozwiązań będzie możliwe po dłuższym czasie funkcjonowania porozumienia nadawców. Jednakże, wziąwszy pod uwagę jej powszechność (wszyscy nadawcy, wszystkie reklamy przy programach dla dzieci), należy się spodziewać dużej skuteczności.
Warto także zaznaczyć, że kryteria zaproponowane przez przemysł dają szansę na stosowanie komunikacji do dzieci po spełnieniu wymagań, które zmuszą wielu producentów do przeformułowania swoich produktów. W ten sposób produkty o pozytywnych walorach żywnościowych zyskują swoistą przewagę konkurencyjną, a samoregulacja prowadzi
do innowacji w pożądanym kierunku i jednocześnie gwarantuje dalszy rozwój polskiego sektora rolno-spożywczego.
Tymczasem proponowane w projektach ustaw rozwiązania jednoznacznie przekreślają dorobek nadawców oraz wielu organizacji, które były zaangażowane w proces stworzenia i wdrożenia przedmiotowej samoregulacji.
Ponadto proponowana regulacja znajduje się już w projekcie ustawy o zmianie ustawy o radiofonii i telewizji, projekcie bardziej zaawansowanym legislacyjnie. Bezzasadne jest zatem dublowanie propozycji zmian.
Konkludując zasadniczo projekt ustawy o zdrowiu publicznym należy ocenić pozytywnie.
Jest to znaczący krok w kierunku budowy koordynacji w tym obszarze. Obawy budzi jednakże brak wyraźnego wskazania podmiotów odpowiedzialnych za realizację ustawy oraz wykluczenie z tego obszaru farmaceutów.
W naszej opinii faktyczna realizacji ustawy może nastąpić jedynie poprzez jasne przypisanie konkretnych kompetencji oraz nadanie Pełnomocnikowi roli koordynatora działań w zakresie zdrowia publicznego.
Wiele obaw budzi również potencjalne nadmierne obciążanie podmiotów leczniczych realizujących świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej poprzez nałożenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia ewentualnych dalszych obowiązków związanych z profilaktyką zdrowia przy jednoczesnym wyłączeniu farmaceutów z możliwości efektywnego udziału w zadaniach określonych w projekcie.
Liczymy, że sugestie wskazane powyżej pomogą w opracowaniu projektu, który w sposób kompleksowy ureguluje kwestie.
