Stanowisko wobec projektu zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

2016-01-07

W dniu 23 grudnia 2015 r. ukazał się komunikat przekazujący do zaopiniowania projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zwany dalej „projektem".

Po analizie projektu należy wskazać, że proponowane zarządzenie w żaden sposób nie uwzględnia zróżnicowania wymogów w kontekście rodzaju realizowanych świadczeń i identyczne wymagania kierowane są zarówno do szpitali, jak i placówek świadczących podstawową opiekę zdrowotną. Takie zrównanie wszystkich podmiotów powoduje, że część propozycji zupełnie nie mają przełożenia na prowadzoną działalność.

W pierwszej kolejności chcielibyśmy zwrócić uwagę na niezrozumiałe dla środowiska placówek medycznych zrzeszonych w Konfederacji Lewiatan odstąpienie od uwzględniania w kryteriach ocen certyfikatów systemu zarządzania jakością - § 1 ust. 1 pkt 1 projektu.

W dotychczasowej historii konkursów ofert kryterium certyfikacji systemów zarządzania jakością, nadzorowane przez uprawnione do tego zewnętrzne instytucje, stanowiło bardzo istotny element będący gwarancją jakości świadczonych usług, a tym samym bezpieczeństwa pacjentów, co potwierdzały kontrole przychodni przeprowadzane przez pracowników Narodowego Funduszu Zdrowia.

To dość oczywisty efekt poddania się certyfikacji, gdyż umożliwia stałe doskonalenie wielu obszarów działania placówek opieki ambulatoryjnej stwarzając warunki do ich ciągłego rozwoju oraz w konsekwencji zwiększa efektywność działania.

Pozostawienie w kryteriach oceny jakości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie kryterium „zewnętrznej oceny potwierdzonej certyfikatem akredytacyjnym Ministra Zdrowia" będzie miało znaczenie dla szpitali, natomiast w przypadku przychodni - zapis będzie martwy. Jak wiadomo dopiero obecnie - w ramach programów unijnych - będą prowadzone pierwsze konkursy mające na celu ewentualne wypracowanie certyfikacji, którą następnie będzie wykonywał CMJ.

Tym samym na dzień dzisiejszy inne placówki niż szpitalnie nie mają możliwości przedstawienia certyfikatu akredytacyjnego Ministra Zdrowia, a posiadane certyfikaty systemu zarządzania jakością są jednymi z tych dokumentów, które faktycznie mogą obiektywnie potwierdzać spełnianie określonych wymogów jakości w placówkach ochrony zdrowia.

Wprowadzone w § 1 ust. 4 projektu pojęcie „kryterium realizacji badania satysfakcji pacjenta" wymaga przeredagowania pod względem legislacyjnym. Ponadto kryterium to nie zostało opisane jako element podlegający ocenie (brak powiązania z dokumentami opisanymi w § 1 ust. 1 projektu), co powoduje, że nie wiadomo do której z przesłanek oceny to badanie się odnosi.

Dodatkowo pragniemy podnieść, że jednym z elementów certyfikacji systemu zarządzania jakością, podlegającym nadzorowi audytorów, są mierniki efektów w postaci. Z tą istotną różnicą że ta ankieta jest oceniana przez podmiot zewnętrzny, co zapewnia jej obiektywność i rzetelność w przeciwieństwie do ankiety tworzonej i weryfikowanej przez świadczeniodawcę, dającej bardzo duże możliwości manipulacji.

Odnosząc się do załącznika nr 1 projektu wnosimy o rozważenie poniższych zmian.

1. W załączniku nr 1 w tabeli nr 14 nr wiersza 1 postuluje się zmianę w zakresie kryterium dodatkowo ocenianego dla zakresów 3.1 i 3.2, tj.: Zespół Długoterminowej Opieki Domowej dla Pacjentów Wentylowanych Mechanicznie i Zespół Długoterminowej Opieki Domowej dla Dzieci i Młodzieży Wentylowanych Mechanicznie. W tych zakresach projekt zakłada wymóg posiadania 100% lekarzy specjalistów z dziedziny anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji lub anestezjologii i intensywnej terapii. Proponujemy aby punkty za to kryterium były przyznawane jeżeli ww. wskaźnik będzie wynosił 70% posiadania zatrudnionego personelu o podanych powyżej kwalifikacjach w ogólnej liczbie personelu wykazanego w ofercie w tych zakresach świadczeń.

Uzasadnienie:

Z praktyki świadczeniodawców realizujących te zakresy świadczeń wynika, że pacjenci wentylowani mechanicznie w warunkach domowych posiadają różnego typu schorzenia na podłożu neurologicznym, pulmonologicznym, chorób płuc, gdzie opieka sprawowana przez lekarzy tych specjalności powinna być wymagana. Lekarze tych specjalności realizują na dzień dzisiejszy powyższe świadczenia i są przeszkoleni w zakresie obsługi respiratorów. Rozporządzenie Ministra Zdrowia tzw. „koszykowe" wymienia te wszystkie specjalności wśród tych, które mogą realizować świadczenia w ww. zakresach. Projekt w tym wypadku w kryteriach dodatkowo ocenianych faworyzuje grupę lekarzy specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii, co z punktu widzenia pacjentów nie koniecznie jest dla samych pacjentów dobre. Postulowana zmiana tego zapisu wydaje się zasadna, ponieważ zapisy projektu zarządzenia zbyt głęboko ingerują w sens zapisów rozporządzenia Ministra Zdrowia dopuszczających do realizacji świadczeń szerszą grupę specjalności medycznych.
Jako, że rozporządzenie Ministra Zdrowia jest aktem wyższego rzędu w stosunku do zarządzenia Prezesa NFZ, nie powinno być tak, że zarządzenie Prezesa NFZ diametralnie zmienia intencje zawarte przez ustawodawcę w tzw. „rozporządzeniu koszykowym".

2. W załączniku nr 1 w tabeli nr 14 nr wiersza 6 i 7 postuluje się zmianę w zakresie kryterium dodatkowo ocenianego dla zakresów 3.1 i 3.2, tj.: Zespół Długoterminowej Opieki Domowej dla Pacjentów Wentylowanych Mechanicznie i Zespół Długoterminowej Opieki Domowej dla Dzieci i Młodzieży Wentylowanych Mechanicznie. W tych zakresach projekt zarządzenia zakłada wymóg posiadania 100% pielęgniarek z ukończoną specjalizacją w zakresie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub w przypadku dzieci dodatkowo specjalistek w zakresie pielęgniarstwa pediatrycznego. Proponujemy aby punkty za to kryterium były przyznawane jeżeli ww. wskaźnik będzie wynosił 70% posiadania zatrudnionego personelu o podanych powyżej kwalifikacjach w ogólnej liczbie personelu wykazanego w ofercie w tych zakresach świadczeń.

Uzasadnienie:

Z praktyki świadczeniodawców realizujących te zakresy świadczeń wynika, że ta specjalność jest unikatowa co stanowi ogromną barierę dla świadczenia tej opieki dla pacjentów w miejscowościach peryferycznych, gdzie trudno, a czasami wręcz jest nie możliwe pozyskanie pielęgniarki z takimi kwalifikacjami. Rozporządzenie Ministra Zdrowia wymienia te wszystkie specjalności wśród tych, które mogą realizować świadczenia w ww. zakresach. Projekt w tym wypadku w kryteriach dodatkowo ocenianych faworyzuje grupę pielęgniarek z ukończoną specjalizacją w zakresie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki oraz pediatrii, co z punktu widzenia pacjentów nie koniecznie jest dla samych pacjentów dobre. Postulowana zmiana tego zapisu wydaje się zasadna, ponieważ zapisy projektu zarządzenia zbyt głęboko ingerują w sens zapisów rozporządzenia Ministra Zdrowia dopuszczających do realizacji świadczeń szerszą grupę specjalności medycznych. Jako, że rozporządzenie Ministra Zdrowia jest aktem wyższego rzędu w stosunku do zarządzenia Prezesa NFZ, nie powinno być tak, że zarządzenie Prezesa NFZ diametralnie zmienia intencje zawarte przez ustawodawcę w tzw. „rozporządzeniu koszykowym".

3. W załączniku nr 1 w tabeli nr 14 nr wiersza 13 postuluje się zmianę w zakresie kryterium dodatkowo ocenianego dla zakresów 1.1 do 1.3 i 2.1 do 2.3. W tych zakresach projekt zakłada wymóg posiadania izolatki. Proponujemy zmianę tego wymogu na posiadanie pomieszczenia separatki.

Uzasadnienie:

Biorąc pod uwagę charakter wykonywanych świadczeń w zakładach opiekuńczo-leczniczych wydaje się wystarczającym wymóg posiadania separatki dla pacjentów, a nie izolatki jako wymogu dodatkowo ocenianego. Dla doraźnego odizolowania pacjenta w ZOL separatka spełnia swoją rolę. Pacjent przebywający w ZOL to pacjent w stanie stabilnym, w przypadku pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, jest on przekazywany do szpitala.

4. W załączniku nr 1 w tabeli nr 14 nr wiersza 14 postuluje się przywrócenie kryteriów dodatkowo ocenianych zawartych w obowiązującym obecnie Zarządzeniu Prezesa NFZ dotyczących certyfikatów ISO.

Uzasadnienie:

Z informacji uzyskanych od świadczeniodawców wynika, że w latach ubiegłych ogromna grupa świadczeniodawców uzyskała różnego rodzaju certyfikaty ISO potwierdzające standard wykonywanych usług przez audytorów zewnętrznych. Wdrożenie i utrzymanie certyfikatów jakości wiąże się z zaangażowaniem pracowników tych świadczeniodawców, jak również ponoszone są w związku z tym konkretne koszty finansowe. W latach ubiegłych NFZ prowadził politykę zachęcającą świadczeniodawców do uzyskiwania certyfikatów ISO, umieszczając ten wymóg w kryteriach oceny ofert jako dodatkowo oceniany.

5. W załączniku nr 3 (zarządzenie kryterialne)  postuluje się o zmianę w zakresie kryterium ceny. Projekt zarządzenia zakłada skalowanie maksymalnej liczby pkt  za  kryterium ceny w zakresie „+10" „- 10" %    określone przez:

 

Proponujemy, aby punkty za to kryterium były przyznawane  jeżeli ww. wskaźniki będą skalowały  maksymalną liczbę punktów  za  kryterium ceny w zakresie „+5" „- 5" % określone przez:

 

Proponuje się wprowadzenie zapisu do tego załącznika, który określi cenę oczekiwaną przez NFZ jako cenę nie niższą niż wycena określona przez ATOMIT w danym zakresie świadczeń.

Uzasadnienie:

Z praktyki świadczeniodawców realizujących umowy wynika, że kryterium to powoduje nieracjonalne obniżanie cen przez  oferentów  w „Imię posiadania kontraktu". Sytuacja ta dyktuje w następnych okresach obniżanie cen bazowych przez NFZ.  Następuje zjawisko kanibalizmu cenowego, a tym samym doprowadza to do ukrytego zjawiska zaniżania jakości świadczeń, a w przypadku świadczeń  o niskiej wycenie bazowej doprowadza do cen dumpingowych kosztem pracy personelu medycznego.

Reasumując, ocena przekazanego do zaopiniowania projektu wskazuje, że jest on zbyt ogólny i zupełnie nie uwzględnia specyfiki placówek medycznych udzielających różnych rodzajów świadczeń zdrowotnych. Ponadto sama treść normatywna projektu (bez załączników) wymaga ponownej analizy i przeredagowania pod względem formalno-prawnym. Zgodnie bowiem z ZTP to z treści normatywnej adresaci powinni móc wywieść warunki, które zostają określone dla spełniania ogólnych warunków do przystępowania do konkursów, a załączniki powinny mieć wyłącznie charakter techniczny.

Po drugie akt, jakim jest zarządzenie Prezesa NFZ, w żaden sposób nie może wykraczać poza regulacje ustawowe i rozporządzenia, szczególnie warunki określone w tzw. rozporządzeniach koszykowych. Tym samym projekt wymaga dostosowania do przepisów aktów wyższego rzędu.

Po trzecie wnosimy o przywrócenie  dotychczas obowiązujących kryteriów oceny ofert w poziomie skalującym - zewnętrznej oceny jakości.

 

Konfederacja Lewiatan, 7 stycznia 2016 r.

KL/8/5/DB/2016