Wzór karty diagnostyki i leczenia onkologicznego - uwagi

2014-11-12

Treść listu do Piotra Warczyńskiego, Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia.

W odpowiedzi na pismo otrzymane w dniu 23 października 2014 r., znak: MZ-AS-0212-3/SDM/14, Konfederacja Lewiatan odnosząc się do przekazanego projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego zgłasza następujące uwagi i spostrzeżenia.

Analiza przedstawionego wzoru karty oraz przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą", wskazuje, że karta będzie miała charakter książeczki wypełnianej odręcznie. Jeżeli faktycznie tak ma być, to z niewiadomych powodów niektóre rubryki są bardzo rozbudowane (np. A7. Nazwa świadczeniodawcy), a inne mają mało miejsca, co może utrudnić wpisanie wszystkich informacji (np. BB.2. Wykonane badania - dużo więcej miejsca jest przy CB.1, ale trudno jest zrozumieć uzasadnienie projektodawcy do różnej budowy komórek; czy też EB.3. Wyniki innych badań przedstawionych przez posiadacza karty).

Jeśli zamierzeniem jest wpisywanie odręczne to w jaki sposób w tych małych okienkach ma się znaleźć miejsce na tyle wymaganych informacji.

Wnosimy o zmodyfikowanie dokumentu tak, aby możliwe było również prowadzenie karty w formie dokumentu elektronicznego.

Z uzasadnienia można wyczytać, że lekarze w szpitalu będą weryfikować diagnozę i sposób postępowania na wcześniejszym etapie leczenia, co wynika z użycia m.in. sformułowań w poz. F6. Ocena jakości diagnostyki. W naszej ocenie rola zespołu terapeutycznego nie może sprowadzać się do oceny dotychczasowego leczenia, a tylko i wyłącznie do określenia sposobu postępowania terapeutycznego i podjęcia leczenia, co wprost wynika z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

Po drugie, każdy z lekarzy dysponuje innymi instrumentami do diagnozy, zatem ich możliwości są z natury inne i w związku z tym powinien być założony znaczny margines błędu na pierwszym etapie diagnostyki.

Dla przejrzystości należałoby również wskazać, które pola są obowiązkowe do wypełnienia, aby na późniejszym etapie Narodowy Fundusz Zdrowia nie kwestionował prawa pacjenta do leczenia.

W zakresie szczegółowych uwag należy wskazać, co następuje.

1. Zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw pacjent, który przed wejściem w życie ustawy oczekiwał albo rozpoczął diagnostykę mającą na celu rozpoznanie nowotworu złośliwego może uzyskać na swój wniosek od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego. Tym samym niezrozumiałe jest określenie, że karta została wydana w szpitalu w przypadku leczenia rozpoczętego przed 1 stycznia 2015 r. (pkt A3 wzoru karty).

2. W zakresie AB.1 niezrozumiałe jest wymaganie podania imienia i nazwiska lekarza oraz numeru prawa wykonywania zawodu przy jednoczesnym obowiązku przybicia pieczątki. Lekarze wykonujący zawód na pieczątce posiadają właśnie te dane, których projektodawca wymaga. Stąd propozycja umieszczania tych informacji w dwóch formach jest niepotrzebną nadregulacją. W naszej opinii w części AB.1 powinno być wpisane: „Podpis i pieczęć lekarza wydającego kartę". Podobnie jak to jest w poz. C11, D12 czy E12. Ewentualnie w objaśnieniach należałoby wskazać, że na pieczęci musi być imię, nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu lekarza.

3. W zakresie części AB.2 proponujemy, podobnie jak powyżej, zapis: „Pieczęć świadczeniodawcy". Podobnie jak to jest w poz. C12, D13 czy E13.

4. Część AC należy nazwać „oznaczenie pacjenta" zamiast „informacje o posiadaczu karty", zgodnie
z art. 32b ust. 4 pkt 1 zdanie wstępne ustawy.

Wyjaśnienie zawarte pod częścią AC jest niezgodne z art. 32b ust. 4 pkt 1 lit. e ustawy, zgodnie z którym w przypadku noworodka należy wpisać numer PESEL jednego z rodziców.

5. Informacja wskazana w pkt A17-A19 wykraczają poza zakres ustawowy i są niezgodne z art. 32b ust. 4 ustawy. Ponadto pkt A18 - numer kolejny noworodka został chyba błędnie wstawiony do części AC.1.

6. Część AC.2 wykracza poza upoważnienie ustawowe. Jeżeli natomiast projektodawcy stwierdzą konieczność umieszczenia takiej informacji, wnosimy o wskazanie, że jest to fakultatywne, nie każdy z pacjentów posiada bowiem adres e-mail.

7. Niezrozumiałe jest dlaczego kwestia „podejrzenia choroby nowotworowej" (poz. BB.4) przypisana jest wyłącznie do lekarza POZ, a nie ma jej przy lekarzu specjaliście. Może być tak, że pacjent od razu trafia do specjalisty i tam pojawia się podejrzenie nowotworu, jak ma zatem o tym fakcie zaraportować lekarz specjalista, np. ginekolog?

8. W pkt B9 nie ma wymienionych bardzo ważnych i częstych w procesie diagnozy i leczenia nowotworów specjalizacji, tj. urologa, ginekologa, laryngologa, radioterapeuty, dermatologa. Zamiast wpisywać odręcznie, co zabiera niepotrzebnie czas, należy stworzyć jak najpełniejszą listę specjalistów.

9. W zakresie poz. C2 wnosimy o ujęcie w objaśnieniu, o którą datę chodzi - wpisania na listę czy też datę zapisu (kiedy dane świadczenie ma być udzielone). Trzeba też zauważyć, że to nie lekarz zapisuje na te terminy, tylko rejestracja lub izba przyjęć, więc nie można oczekiwać, że uzupełni to lekarz. Oznacza to, że pacjent będzie musiał się udawać w różne miejsca celem uzupełnienia karty.

10. W poz. CB.1 wnosimy o wpisanie mammografii. Wyjaśnienia wymaga również to, czy będzie można wpisywać na kartę również badania, które pacjent wykona poza skierowaniem przez lekarza czy też odpłatnie. Kto wtedy takie badania ma wpisać?

11. Niezrozumiałe jest wskazanie, że pola C7 nie wypełnia lekarz AOS. Co w takim razie wypełnia „w zastępstwie"?

12. W poz. C10 należy uwzględnić również radioterapię, chemioterapię, która też może być wprowadzona po wykonaniu badań na poziomie POZ.

13.  W poz. D4 należy dopisać „mammografię", jako jedno z często wykonywanych badań.

14. W zakresie części DC wątpliwości budzi obowiązek posługiwania się klasyfikacją „Union for International Cancer Control", którą zasadniczo posługują się specjaliści w dziedzinie onkologii. Należy wyraźnie w objaśnieniach wskazać, co tutaj lekarz AOS ma wpisać.

Dodatkowo niezasadnym wydaje się powoływanie określonej edycji dokumentu w języku angielskim.
W naszej opinii należy odwołać się do dokumentu aktualnie obowiązującego i odesłać do strony, gdzie taki dokument w języku polskim jest dostępny.

15. Poz. D11 należy uzupełnić o możliwość natychmiastowego leczenia. Niezrozumiałe jest dlaczego przy diagnostyce wstępnej jest możliwość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego (poz. C10), a przy diagnostyce pogłębionej wyłącznie możliwe jest skierowanie do „konsylium". Taka możliwość powinna być, ale nie jako obligatoryjna w każdym przypadku. Większość nowotworów diagnozuje się i leczy w ośrodkach onkologicznych/specjalistycznych w oparciu o ustalone i zatwierdzone standardy, więc konsylium w tym wypadku będzie tworem sztucznym i wydłużającym czas diagnostyki i ustalenia planu leczenia.

16. Konstrukcja części EB nie daje możliwości przeprowadzenia i wpisania w szpitalu procesu diagnostycznego, jeżeli „podejrzenie" nowotworu nastąpiło w szpitalu.

17. W zakresie części FB należy wskazać, że część ta wykracza poza upoważnienie ustawowe, jak również jest niezgodna z warunkami określonymi w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, w którym wskazuje się, że świadczeniodawca udzielający świadczeń gwarantowanych, w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, realizujący leczenie onkologiczne obowiązany jest zapewnić funkcjonowanie wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego. Należy zatem projekt poprawić w zakresie spójności z innymi przepisami obowiązującymi w systemie.

Niezrozumiałe jest również dlaczego w poz. F13 i F14 wskazuje się specjalizacje niezgodne z tymi, które wskazane są w ww. rozporządzeniu, i nie daje się możliwości wskazania innych specjalizacji, skoro w skład zespołu mają wchodzić nie tylko osoby określone w dodawanym § 4a ust. 1 pkt 1 lit. A do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Często w zespole znajdują się również urolodzy, ginekolodzy, laryngolodzy czy pulmonolodzy, którzy dziś sami decydują o leczeniu danych rodzajów nowotworów. Czasami urolog więcej wie na temat możliwości leczenia chirurgicznego nowotworów urologicznych niż chirurg ogólny lub nawet onkologiczny.

W naszej opinii praca zespołu powinna być zastrzeżona do przypadków, w których standardowe leczenie jest niedostępne lub w sytuacji, gdy przypadek pacjenta jest trudniejszy i wymaga całościowego przedyskutowania opcji diagnostyki i leczenia. W 80-90% przypadkach można bazować na wiedzy pochodzącej ze standardów i nie ma potrzeby „angażowania" zespołu.

18. Odnosząc się do części GC proponujemy, zgodnie z przepisem ustawowym, wyraz „harmonogram" zastąpić sformułowaniem „plan leczenia onkologicznego" - zob. art. 32b ust. 4 pkt 10 ustawy.

19. Ocena Skutków Regulacji wymaga uzupełnienia m.in. w zakresie wskazania, że grupą docelową są nie tylko lekarze POZ, ale również lekarze specjaliści AOS oraz lekarze szpitalni.

Reasumując należy wskazać, że przekazany projekt wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego wymaga ponownej analizy pod względem formalno-prawnym i dostosowania do obowiązujących przepisów (przede wszystkich ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz tzw. rozporządzeń koszykowych ostatnio dostosowywanych do zmian wynikających z tzw. pakietu onkologicznego).

Dodatkowo należy ponownie przeanalizować zakres danych umieszczanych na karcie. Naszym zdaniem karta nie powinna dublować informacji zamieszczanych w dokumentacji medycznej i tym samym przyczyniać się do zwiększenia i tak już rozbudowanej biurokracji. Lekarze są przede wszystkim odpowiedzialni za leczenie i tym powinni się zajmować. Wprowadzanie dalszych obowiązków w zakresie raportowania i wypisywania dodatkowych dokumentów nie zwiększą skuteczności w diagnostyce i leczeniu. Wnosimy zatem o weryfikację i zmniejszenie ilości danych wpisywanych na karcie. Jej celem ma być informowanie innego lekarza o stanie zdrowia pacjenta, a nie pacjenta o postępach w diagnostyce/leczeniu.

Na koniec pragniemy zwrócić uwagę, że projekt trafił do konsultacji z terminem 15-dniowym, a nie jak sugeruje się w Ocenie Skutków Regulacji - z terminem 21-dniowym.

W przypadku tak ważnych dokumentów, które wpłyną na funkcjonowanie całego systemu ochrony zdrowia, terminy powinny być co najmniej 30-dniowe, aby dać możliwość rzetelnej ich analizy
i opracowania kompleksowego stanowiska.