Stanowisko wobec projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie określenia szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
2016-06-02
Po analizie przekazanego projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie określenia szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Konfederacja Lewiatan wskazuje, co następuje.
Zgodnie z art. 148 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych minister właściwy do spraw zdrowia zobowiązany został do określenia szczegółowych kryteriów wyboru ofert, w podziale na poszczególne zakresy lub rodzaje świadczeń opieki zdrowotnej. Uwzględniając wytyczne do wydania rozporządzenia nie można jednakże zapominać, że jest ono tworzone w określonej przestrzeni prawnej.
Uwagi ogólne
1. Projekt niniejszego rozporządzenia jest bardzo ważnym dokumentem mającym wpływ na funkcjonowanie podmiotów leczniczych w ujęciu ogólnokrajowym i długoterminowym. Wprowadzone projektem przepisy ukształtują warunki najbliższego kontraktowania i wpłyną na sposób realizacji polityki zdrowotnej w Polsce.
Niestety analiza dokumentu wskazuje, że zaproponowany sposób budowy punktacji powoduje preferowanie dużych placówek medycznych i to niezależnie od rodzaju świadczenia czy zakresu kontraktu. Można założyć, że w pewnym zakresie taki projekt wpłynie na podwyższenie jakości w dużych placówkach, ale zupełnie nie uwzględnia specyfiki funkcjonowania polskiej ochrony zdrowia poza dużymi ośrodkami. Również uzasadnienie wprowadzenia nowego rozporządzenia nie jest systemowym, ogólnokrajowym, a mocno akcentuje dotąd prowadzoną politykę NFZ.
Na rynku polskim liczba dużych podmiotów leczniczych świadczących zróżnicowane usługi jest mniejsza niż mniejszych jednostek posiadających kontrakt z NFZ na jeden lub kilka rodzajów usług medycznych. Niniejsze rozporządzenie może mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie mniejszych podmiotów medycznych z likwidacją włącznie.
2. Zmiana układu tabelarycznego kryterium oceny nie będzie miała wpływu na zwiększenie transparentności i przejrzystości dokumentów, gdyż forma tabelaryczna jest stosowana od wielu lat przez MZ i NFZ jako system dokonywania ocen ofert.
3. W analizie poprzedzającej wprowadzenie rozporządzenie brak jest jakiejkolwiek analizy ekonomicznej wpływu rozporządzenia na budżet państwa, JST oraz pozostałe jednostki. Nie wykonując analizy ekonomicznej nie można ocenić czy będzie ona miała wpływ na funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia.
W analizie wpływu rozporządzenia na system ochrony zdrowia brak jest analiz dotyczących przewidywanych zmian struktury rynku, konkurencyjności oraz ich wpływu na dostępność świadczeń dla obywateli. Preferowanie dużych jednostek będzie miało bezpośredni wpływ na konkurencyjność gospodarki w tym sektorze.
4. Krótki okres konsultacji publicznych, który został określony na 21 dni nie daje możliwości dokonania analizy wpływu rozporządzenia na całość gospodarki, system ochrony zdrowia, jego strukturę oraz nie pozwala przewidzieć następstw ekonomicznych. Dodatkowo niemożność udzielenia informacji zwrotnej ze strony osób zainteresowanych, a przede wszystkim kadry zarządzającej podmiotami leczniczymi doprowadza do sytuacji, w której stanowienie aktów prawnych niepoparte jest uwagami praktyków operujących w tym sektorze. Taka sytuacja powoduje, że ustalenie polityki zdrowotnej w ujęciu ogólnokrajowym nie jest kompleksowe, jedynie poparte przesłankami prawnymi i politycznymi. Brak ujęcia medycznego, ekonomicznego, organizacyjnego może przyczyniać się do zwiększenia występowania problemów i nieprawidłowości w publicznym sektorze ochrony zdrowia.
5. Odnosząc się do kryteriów przyjętych w projekcie szczególną uwagę zwraca brak uwzględnienia w nich działań podejmowanych przez Ministerstwo Zdrowia na polu budowy tzw. koordynowanej opieki zdrowotnej, prac nad przenoszeniem świadczeń z leczenia szpitalnego do AOS lub POZ, prowadzonej taryfikacji czy w zakresie e-zdrowia. Inne priorytety wynikają z dokumentów opracowywanych dla celów inwestycji EFSI w ochronie zdrowia, a inne z prac Rady ds. Zdrowia Publicznego.
To wszystko powoduje, że pomimo rozpoczęcia kluczowych zmian mających na celu zmianę podejścia do leczenia, a przede wszystkim budowy silnych placówek medycznych znajdujących się blisko pacjenta konsekwencją wprowadzenia projektu rozporządzenia w zaproponowanym brzmieniu zabetonuje system, w którym pacjent trafia do dużej placówki w mieście, gdzie czeka na wykonanie nawet najprostszej procedury (np. diagnostycznej), albo rezygnuje z niej z uwagi na odległość od miejsca zamieszkania.
Dodatkowo mniejsze jednostki, które otrzymają wsparcie ze środków unijnych będą bardzo zagrożone ryzykiem konieczności zwrotu, ponieważ ich szanse na otrzymanie kontraktu będą o wiele mniejsze. Pamiętać bowiem należy, że tak samo oceniany będzie duży ośrodek rehabilitacyjny w Katowicach, jak i mała placówka znajdująca się na obrzeżach województwa śląskiego.
Omawiając poszczególne kryteria zwracamy uwagę na poniższe propozycje, które wpłyną negatywnie na kontraktowanie.
1. Konstrukcja punktacji w kryterium ciągłości z uwagi na jej wymiar
Projekt we wszystkich zakresach wprowadza kryterium ciągłości z uwagi na jej wymiar. Powyższe premiować będzie świadczeniodawców realizujących na danym obszarze kontraktowania udzielenie świadczeń odpowiednio do czasu trwania - 5 lat (dodatkowe punkty) 10 lat (dodatkowe punkty).
Mając na uwadze fakt, że od 2011 r NFZ nie ogłosił konkursów, jedynie aneksując umowy, bardzo rzadko przeprowadzając konkursy uzupełniające nowe podmioty nie miały szans na przystąpienie do konkursów a tym samym na realizację umów z Funduszem. Wprowadzając taki zapis dodatkowo w gradacji punktów będziemy mieć do czynienia nie tylko z ograniczeniem konkurencyjności na rynku, ale także realnym zmniejszaniem dostępu do usług, ponieważ z każdym rokiem potrzeby pacjentów rosną. Warto przywołać tu decyzję Prezesa UOKIK z dnia 10 lipca 2009 r. nr RWA - 9/2009: „Tylko bowiem w warunkach konkurencji przedsiębiorcy i konsumenci mają gwarancję realizacji zasady konstytucyjnej wolności gospodarczej i ochrony swoich praw. Mogą bowiem współzawodniczyć pomiędzy sobą w celu osiągnięcia maksymalnych korzyści ekonomicznych ze sprzedaży swoich towarów lub usług i zaspakajać należycie potrzeby odbiorców tych towarów lub usług" porusza to zagadnienie zdrowej rynkowej konkurencji. Nowi świadczeniodawcy wzmacniają zasady konkurencyjności „Konkurencja, będąc podstawowym mechanizmem gospodarki, rodzi dla niej wymierne korzyści: prowadzi do optymalizacji procesu zaspokajania potrzeb nabywców poprzez poprawę jakości produktów, sprzyja optymalizacji alokacji zasobów, stymuluje wzrost produkcji i obniżenie kosztów. Bezpośrednio sprzyja to dobrobytowi konsumentów. Ograniczenie konkurencji prowadzi więc w ostatecznym rozrachunku do naruszenia interesu konsumentów." O jakości oferowanych świadczeń powinien w głównej mierze świadczyć wynik pozytywnej kontroli przez Fundusz. Biorąc pod uwagę wartość punktów za kontynuację przy jednoczesnym uzyskaniu negatywnych punktów podczas kontroli NFZ dla przykładu w kryterium udzielanie świadczeń w sposób i warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w umowie świadczeniodawca zweryfikowany negatywnie podczas kontroli uzyska -1 pkt a za kontynuację umowy z NFZ może uzyskać do 10 pkt (wartość jednostki skalującej jest różna dla rodzajów świadczeń).
Wnioskujemy o premiowanie świadczeniodawców niezależnie od czasu trwania umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, wartość jednostki skalującej powinna wynieść nie więcej niż 5 punktów.
2. Wprowadzenie zapisu w kryterium jakości dotyczącego zapewnienie serwisu sprzętu medycznego przez podmiot świadczący działalność serwisową na podstawie umowy z producentem danego wyrobu.
Nie ma celowość wprowadzanie tak brzmiącego zapisu przy jednoczesnym wprowadzeniu w kryterium kontroli zapisu o potrzebie posiadania aktualnego przeglądu serwisowanego sprzętu. Zapis ten powinien być spójny z ustawą o wyrobach medycznych z 20 maja 2010 r. Zgodnie z nią, wszystkie wyroby medyczne będące na wyposażeniu placówki medycznej muszą być konserwowane i używane zgodnie z przewidzianym zastosowaniem. Ustawa zabrania użytkowania wyrobów, które nie mają aktualnego przeglądu serwisowego. Sankcją za takie działanie jest kara grzywny, ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności do roku. Dyrektor podmiotu musi zapewnić właściwy poziom serwisu urządzeń medycznych. Tym samym spełni nie tylko wymagania, które Narodowy Fundusz Zdrowia stawia przy kontraktowaniu świadczeń, ale także wymogi ustawy z 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych. Obecnie placówki medyczne muszą mieć, oprócz paszportu technicznego odpowiednią dokumentację serwisową dla każdego wyrobu medycznego będącego w jego użytkowaniu. Przepisy ustawy o wyrobach medycznych nakładają na placówki obowiązek wyznaczania konkretnych terminów dokonywania kolejnych konserwacji, działań serwisowych, przeglądów, regulacji, kalibracji, wzorcowań, sprawdzeń i kontroli bezpieczeństwa. W odrębnym załączniku dostawca wyrobu musi przekazać listę podmiotów upoważnionych przez wytwórcę lub autoryzowanych przedstawicieli do wykonywania czynności serwisowych, nieujętych w wymienionym wykazie. Nie każdy podmiot może świadczyć usługi serwisowe. Ustawa o wyrobach medycznych nakłada na podmioty znajdujące się na liście serwisowej obowiązek posiadania: odpowiedniego zaplecza technicznego, wyposażenia w części zamienne oraz materiały zużywalne i eksploatacyjne, instrukcji serwisowej dla każdego z wyrobów medycznych w języku polskim, odpowiednich procedur serwisowych. Nie wskazano jednak kto dla danego wyrobu powyższe wymagania powinien określić. Ustawodawca podzielił czynności serwisowe na te które mogą być samodzielnie wykonywanie przez jednostek leczniczą i te które nie powinny zostać powierzone profesjonaliście. Zakład leczniczy ponosi bowiem pełną odpowiedzialność za wadliwe funkcjonowanie sprzętu medycznego. Producenci aparatury medycznej przy tak skonstruowanych zapisach ograniczających konkurencyjność w tym zakresie mogą proponować znacznie wyższe ceny za serwis, w niektórych rodzajach sprzętów medycznych producenci w ogóle nie świadczą serwisu pogwarancyjnego rekomendując firmy, które zajmują się serwisowanie.
Ponadto istotnym jest, że w art. 90 ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych wprost wskazano, że to na podmiocie wprowadzającym wyrób medyczny do obrotu ciąży obowiązek określenia w instrukcji, czy dany wyrób może czy nie może być obsługiwany przez użytkownika w zakresie zainstalowania, okresowej konserwacji, serwisowania etc. W przypadku, gdy wyrób musi podlegać przeglądowi przez profesjonalny serwis do wyrobu należy załączyć wykaz podmiotów upoważnionych przez wytwórcę lub autoryzowanego przedstawiciela do wykonywania tych czynności.
Wobec powyższych, proponujemy następującej treści zapis:
Zapewnienie serwisu wyrobów medycznych przez podmiot świadczący działalność serwisową na podstawie umowy z podmiotem upoważnionym zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych z dnia 20 maja 2010 r.
3. Kryterium posiadania certyfikatu 27001 systemu zarządzania bezpieczeństwem informacji. Przy jednoczesnej rezygnacji z premiowania posiadania certyfikatu 14001.
W obecnym rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej jest zapis na temat posiadania certyfikatu ISO 14001 lub 27001. Uważamy, że zasadnym jest powrócenie do uwzględniania certyfikatów ISO 14001 wśród kryteriów oceny ofert o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Obecne wymogi spowodowały istotne nakłady finansowe i organizacyjne po stronie świadczeniodawców. Wpłynęły przy tym na sprawność funkcjonowania podmiotów leczniczych w kontekście środowiska przyjaznego dla pacjentów. Posiadanie tego certyfikatu zwiększa szeroko rozumiane bezpieczeństwo pacjenta poprzez wdrożenie nowoczesnych rozwiązań eliminujących narażenie pacjenta, pracowników medycznych oraz środowiska naturalnego na szkodliwe skutki zanieczyszczeń wewnętrznych i zewnętrznych.
Wnioskujemy zatem o wpisanie posiadania certyfikatu ISO 14001 do ocenianego kryterium jako równoważnego w stosunku do certyfikatu ISO 21001.
4. Kryterium kompleksowości
Zaproponowany sposób „rozumienia" kompleksowości zupełnie odbiega od decyzji podejmowanych w zakresie budowy koordynowanej opieki medycznej i odejścia od leczenia w trybie szpitalnym na rzecz AOS/POZ.
Kryterium kompleksowości „Realizacja całości umowy bez udziału podwykonawców" jest niejasne i może powodować powstawanie nieprawidłowości, nadinterpretacji. Kryterium to powinno zostać uszczegółowione tak, aby jego interpretacja była jednoznaczna. Dodatkowo realizacja świadczeń jest działaniem skomplikowanym, ponieważ aby zrealizować świadczenie systemowo konieczna jest współpraca wielu jednostek. W sektorze ochrony zdrowia podejmowane są działania ukierunkowane na zwiększenie wydajności, obniżenie kosztów w dużej części rozumiane jako outsourcing. Praktycznie wszystkie podmioty lecznicze zatrudniają podwykonawców do realizacji zadań na poszczególnych etapach realizacji świadczeń: wyżywienie, sprzątanie, świadczenie usług transportowych, laboratoryjnych, medycznych, konsultacji specjalistów lub specjalistycznych ośrodków naukowych, współpraca podmiotów w celu realizacji skomplikowanych procedur medycznych itp. Proponowany zapis w literalnym jego brzmieniu w niektórych zakresach może skutkować wyeliminowaniem z konkursu większości podmiotów.
Interpretacja zapisu powinna odnosić się do świadczeń medycznych (wykonywanych na pacjencie procedur medycznych) realizowanych w ramach umowy. Nie powinna uwzględniać podwykonawców z dziedzin niemedycznych, procedur niezwiązanych bezpośrednio z oddziaływaniem personelu na pacjenta (analiza laboratoryjna materiału biologicznego, transport itp.) oraz świadczeń niebędących przedmiotem udzielanego świadczenia (np. badanie MR narządów jamy brzusznej w świadczeniach terapii uzależnienia od alkoholu stacjonarnych).
Przykładowo, w kontrakcie ogólnostomatologicznym można za to otrzymać 21 punktów co stanowi 1/5 możliwej do zdobycia punktacji. To w gruncie rzeczy przesądza o wybraniu oferty, a nie ma zupełnie związku z prowadzonym przez oferenta leczeniem i wykonywaną przez niego strukturą świadczeń, w realizowanym przez niego zakresie. Dodatkowo fakt oceny poradni ogólnostomatologicznej poprzez współistniejący kontrakt z zakresu protetyki jest nielogiczny bowiem poradnia ogólnostomatologiczna w katalogu swoich świadczeń posiada również leczenie protetyczne.
W zaproponowanym projekcie nie ma żadnej próby oceny struktury wykonywanych przez oferenta świadczeń, czy kompleksowo wykonuje świadczenia z zakontraktowanego katalogu świadczeń czy świadczenia te są wybierane do realizacji.
Tak skonstruowane wymagania rodzą pytanie o ich logiczność i zgodność z innymi przepisami. Skoro bowiem Jest to nieracjonalne bowiem zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2014 r. w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej, jej zadań oraz trybu pracy (Dz.U. z 2014 r. poz. 1980) oferta, a więc i jej ocena, musi dotyczyć przedmiotu zamówienia, a nie hipotetycznej realizacji innego zakresu i to z gwarancją realizacji po rozstrzygnięciu konkursu.
Stąd wnosimy o usunięcie kryterium kompleksowości rozumianej jako konieczność wykonania całości umowy bez udziału podwykonawców.
Wnioskujemy również o zmianę zapisu w rodzaju świadczenia zdrowotnego odrębnie kontraktowanego (badanie metodą pozytonowej tomografii emisyjnej, załącznik nr 9 do projektu), w zakresie kryterium kompleksowości, na następujący zapis:
„Oferent realizuje umowę w tej samej lokalizacji, w której realizowana jest umowa w rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie onkologii".
Natomiast dla badań rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej w rodzaju ASDK, załącznik nr 2 do projektu, wnosimy o wykreślenie kryterium kompleksowości mówiącego o konieczności posiadania poradni przyszpitalnej zgodnie z art. 5 pkt 28a ustawy o świadczeniach, gdzie co najmniej 75 % czasu pracy wszystkich lekarzy w poradni stanowi czas pracy lekarzy wykonujących zawód w oddziale szpitalnym w ramach umowy.
5. Personel i sprzęt
W pierwszej kolejności należy wskazać, że projekt we wszystkich załącznikach w sposób nieujednolicony posługuje się pojęciami „sprzęt i aparatura medyczna", „sprzęt" albo „sprzęt i aparatura medyczna lub pomieszczenia" - wymaga zatem ujednolicenia.
Ponadto w zakresie określania wyrobów medycznych należy posługiwać się pojęciami wynikającymi z przepisów ustawowych, w tym wynikających z ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych.
Najwięcej zastrzeżeń budzi natomiast fakt nieobiektywnej i zupełnie nieuzasadnionej selekcji tylko niektórych wymogów bądź wprowadzenie wymogów niewynikających z medycznych warunków udzielania określonych świadczeń (np. wymóg posiadania basenu do rehabilitacji). To powoduje niespójność z rozporządzeniami wydanymi na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które muszą (zgodnie z wymogiem ustawowym) określać warunki realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczące personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną. Wyjaśnienia zatem wymaga dlaczego punktowane jest posiadanie określonego personelu, który jest węższy niż ten wynikający z przytoczonych powyżej aktów wykonawczych do ustawy. Wyjaśnienia wymaga również wybór w zakresie punktacji wybranego sprzętu przy braku uwzględnienia innych, czasem bardziej potrzebnych przy wykonywaniu określonego świadczenia.
6. Cena
Konfederacja Lewiatan nie neguje konieczności włączenia tego kryterium, ponieważ wynika ono z przepisów ustawy. Natomiast w związku z prowadzonym aktualnie przez AOTMiT postępowaniami taryfikacyjnymi w oparciu o realne dane dotyczące kosztów opieki postulujemy wprowadzenie parametru ceny minimalnej wynikającej z taryfy, która powiąże cenę z jakością świadczeń i będzie dla Płatnika gwarantem wyboru najbardziej efektywnych kosztowo świadczeniodawców. Obniżanie ceny poniżej tej wynikającej z taryfy może spowodować spadek jakości świadczonych usług.
Należy zatem w załączniku nr 17 do projektu dodać ust. 4 w brzmieniu:
„Kryteria określone w ust. 1-3 nie mają zastosowania w przypadku ogłoszenia przez Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji taryfy świadczeń, zgodnie z art. 31lb ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych".
