Stanowisko Konfederacji Lewiatan wobec projektu założeń do projektu ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej
2016-01-25
Po dokonaniu analizy przekazanego do zaopiniowania projektu założeń do projektu ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej, zwanego dalej „projektem", Konfederacja Lewiatan zgłasza poniższe zastrzeżenia do pięciu obszarów podlegających zmianom.
1. Propozycja dotycząca pokrywania ujemnego wyniku finansowego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (część II pkt 1 projektu).
Zgodnie z propozycją zmiana wynika z faktu, że działania polegające na przekształceniu bądź likwidacji placówek z powodu ich ujemnego wyniku finansowego stosowane są „jedynie incydentalnie." Oprócz tej informacji z założeń w żaden sposób nie można wywnioskować podstaw do przedmiotowej zmiany i jej zasadności. Natomiast dostępne dane w sposób jednoznaczny wskazują, że propozycja nie wpłynie faktycznie na zwiększenie stabilności finansowej placówek publicznych.
Według danych MZ za III kwartał 2015 r. zobowiązania SPZOZ-ów ogółem wyniosły 10,9 mld zł, a zobowiązania wymagalne osiągnęły w tym czasie wartość ponad 2 mld zł.[1] Natomiast z danych zamieszczonych w Teście Regulacyjnym będącym załącznikiem do projektu wskazano, że w 2014 r. kwota zadłużenia wynosiła 198 mln.
Oznacza to, że zaproponowane w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej mechanizmy okazały się mało skuteczne, a zadłużanie placówek medycznych pogłębia się.
Na ten stan wpływa zarówno brak rzetelnej wyceny świadczeń przez NFZ, jak i brak kontroli podmiotów tworzących nad zaciąganymi przez SPZOZ-y zobowiązaniami finansowymi.
Ponadto, jak wynika z raportu badawczego PMR „Rynek szpitali publicznych w Polsce 2015" przekształcenia placówek medycznych nie stanowią podstawowego mechanizmu stosowanego przez podmioty tworzące, a nawet w ostatnim czasie wyhamowały. Tendencja spadkowa wynika w głównej mierze z faktu, że zebrane doświadczenie pokazuje, iż zmiana formy organizacyjno-prawnej nie ma bezpośredniego przełożenia na zmiany w obszarze zarządzania czy na wyniki finansowe placówki.
Jednakże sam fakt, że niektóre mechanizmy mają incydentalne zastosowanie nie może być podstawą do ich usunięcia z przepisów prawa. Z uwagi, iż tworzenie sztywnych norm nakazujących określone zachowanie nie zawsze da się dostosować do powstających stanów faktycznych, przepisy powinny być konstruowane jak najbardziej elastycznie, w celu objęcia jak największej liczby możliwych zachować. W przeciwnym wypadku mamy bowiem do czynienia z koniecznością interpretacji i szukaniem rozwiązań w oparciu o inne normy.
W projekcie czytamy również, że proponowana zmiana „pośrednio wpłynie na poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów". Niestety z projektu nie wynika na jakiej podstawie projektodawcy budują swoje przeświadczenie. Natomiast z przeprowadzonych ostatnio przez Procontent Communication badaniach „Internet + Pacjent = Diagnoza?" wynika, że Polacy darzą większym zaufaniem placówki prywatne. Bardziej ufa im 27% badanych, podczas gdy na większe zaufanie do placówek publicznych wskazało jedynie 10% respondentów.
Z tego samego sondażu wynika również, że 35% badanych w równym stopniu ufa obu rodzajom placówek.[2]
Z uwagi, iż dla pacjentów nie ma znaczenia ani forma, ani struktura właścicielska, ale jakość udzielanej opieki, nie można wskazać, że proponowana zmiana w zakresie zobowiązania podmiotów tworzących do pokrywania ujemnego wyniku finansowego SPZOZ-ów w jakikolwiek sposób wpłynie na pacjentów. Zmiana ta co najwyżej uspokoi pracowników zadłużonej placówki.
Oprócz braku wyjaśnienia zasadności proponowanej zmiany w projekcie nie ma odpowiedzi na pytanie, skąd podmioty tworzące wezmą środki na pokrycie zadłużenia SPZOZ-ów. Szczególnie zagrożone mogą być te placówki, których podmiot tworzący sam jest w słabej kondycji finansowej. A jak wynika z analizy finansowej dokonanej przez projektodawców proponowane zmiany w perspektywie 10 lat pochłonął łącznie 1935 mln zł z budżetu państwa i budżetów jednostek samorządu terytorialnego.
Kolejna uwaga dotyczy braku wskazania, co się stanie z placówką medyczną, jeżeli podmiot tworzący nie będzie w stanie pokryć ujemnego wyniku finansowego. Usunięcie z przepisów innych możliwości podjęcia działań naprawczych może postawić podmioty tworzące w bardzo trudnej sytuacji. A jak wynika z przepisów nałożony na organy władzy publicznej obowiązek w zakresie zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń nie jest jednoznaczny z obowiązkiem prowadzenia placówki medycznej.[3] Niezrozumiałe jest zatem proponowanie tak restrykcyjnych rozwiązań, które wprost naruszają konstytucyjną wartość - prawo do samodzielności samorządów terytorialnych, wynikającą z art. 16 Konstytucji RP.
Tym samym, w ocenie Konfederacji Lewiatan, proponowana zmiana wymaga dokonania pogłębionej analizy pod względem jej skutków finansowych. Ponadto w projekcie należy szerzej uzasadnić postawy proponowanej zmiany, w szczególności pod kątem wskazania jak ona wpłynie na zmniejszenie zadłużania się szpitali.
Dodatkowo rekomendujemy rozważenie włączenia do projektu przepisów wprowadzających zwiększenie wpływów podmiotów tworzących na działania ich SPZOZ-ów, szczególnie w zakresie zaciągania przez te placówki zobowiązań finansowych.
2. Ograniczenie zbywania udziałów albo akcji w spółkach w spółkach prowadzących działalność leczniczą przez Skarb Państwa i jednostki samorządu terytorialnego (część II pkt 3 projektu założeń)
W projekcie przewiduje się wprowadzenie zasady na mocy której Skarb Państwa i jednostki samorządu terytorialnego nie będą mogły zbywać posiadanych przez siebie udziałów bądź akcji podmiotom prywatnym. Jednakże argument „zahamowiania niekontrolowanego przez państwo procesu zbywania" wydaje się daleko niewystarczający do uzasadnienia wprowadzenia przedmiotowego ograniczenia. Istotne jest to również w kontekście ewentualnego naruszenia konstytucyjnego prawa do samodzielności samorządów terytorialnych (art. 16 Konstytucję). Konstytucja RP wymaga, aby wprowadzając ograniczenia wyraźnie wyjaśnić w jakim celu jest ono wprowadzane i ochrony jakich dóbr dotyczy - należy wskazać przesłanki, w tym dotychczasowe doświadczenia, wskazujące na konieczność wprowadzenia proponowanych ograniczeń.
3. Tryb kontroli (część II pkt 5 projektu założeń)
W ocenie Konfederacji Lewiatan wyjaśnienia i uzupełnienia wymaga kwestia związana z usunięciem art. 113 ustawy z dnia 11 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, zgodnie z którym w zakresie nieuregulowanym w art. 111 (dotyczącym kontroli przeprowadzanej przez organ prowadzący rejestr) stosuje się przepisy ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej.
Zgodnie z art. 77 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej kontrola działalności gospodarczej przedsiębiorców przeprowadzana jest na zasadach określonych w tej ustawie, chyba że zasady i tryb kontroli wynikają z bezpośrednio stosowanych przepisów powszechnie obowiązującego prawa wspólnotowego albo z ratyfikowanych umów międzynarodowych.
Przepis ten skierowany jest wprost do ustawodawcy, a pośrednio do projektodawców, aby tworząc przepisy nie wprowadzać rozwiązań sprzecznych z tą normą ogólną, a zatem wprowadzać niespójności systemu prawa i nieuzasadnionej nierówności wobec podmiotów prowadzących różne działalności.
Ponadto projektowana zmiana narusza art. 22 Konstytucji, zgodnie z którym ograniczenie wolności gospodarczej dopuszczalne jest tylko ze względu na ważny interes publiczny. Takiego wyjaśnienia projekt założeń nie zawiera.
W ocenie Konfederacji Lewiatan samo twierdzenie, że podmiot prowadzi działalność leczniczą nie jest wystarczającym argumentem za tym, aby wprowadzać proponowane wyłączenie. Zmiana ta wymaga w naszej ocenie usunięcia z projektu.
Niezrozumiałe jest również wprowadzanie rozwiązań, które umożliwiają przeprowadzanie kontroli w tym samym zakresie przez ministra właściwego do spraw zdrowia, jak i wojewodów. Zasada demokratycznego państwa prawnego i zaufania obywateli do organów państwa wręcz wymagają, aby działania kontrolne poszczególnych organów nie dublowały się. Doświadczenie przedsiębiorców zrzeszonych w Konfederacji Lewiatan wskazują, że takie powielanie się uprawnień kontrolnych często doprowadza do powstania różnych interpretacji tych samych przepisów, a tym samym - do różnych zaleceń pokontrolnych.
Zmiana ta może zatem wpłynąć negatywnie na funkcjonowanie placówek medycznych. Dodatkowo propozycje nie wyjaśniają, która kontrola będzie miała pierwszeństwo i co w sytuacji, gdy z przeprowadzonych kontroli wypłynął odmienne wnioski.
W tym zakresie projekt wymaga pogłębionej analizy.
4. Zmiana termin „przedsiębiorstwo" oraz odstąpienie od tzw. „jednorodzajowości" świadczeń (część II pkt 9 projektu założeń)
W ocenie Konfederacji Lewiatan zaproponowana zmiana terminologii nie ma żadnego uzasadnienia formalno-prawnego. Projektodawcy w żaden sposób nie wyjaśnili celu proponowanej zmiany, ani jej zasadności.
Jest to o tyle ważne, że propozycja wymusi konieczność dokonania zmiany w wielu aktach prawnych, w tym dokumentach wewnętrznych podmiotów leczniczych. To natomiast będzie się wiązało z nieuzasadnionymi kosztami dotyczącymi m.in. zmiany pieczątek, czy tablic informacyjnych.
W zakresie propozycji odstąpienia od jednorodzajowości nie wyjaśniono w jakich przypadkach mamy do czynienia z utrudnieniem działalności placówek medycznych.
Obawiamy się również, że taka zmiana wpłynie na nadmierne uprzywilejowania dużych podmiotów względem małych placówek - indywidualnych praktyk lekarskich, a w konsekwencji doprowadzi do naruszenia zasady konkurencyjności na rynku usług medycznych.
W naszej ocenie omawiana propozycja jest bezcelowa i proponujemy ją usunąć z projektu.
5. Wprowadzenie możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez jednostki samorządu terytorialnego (część II pkt 10 projektu założeń)
Zdaniem Konfederacji Lewiatan uzupełnienia i wyjaśnienia wymaga propozycja wprowadzenia przepisów umożliwiających jednostkom samorządu terytorialnego finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej przez kupowanie tych świadczeń u „swoich" podmiotów leczniczych, tzn. SPZOZ-ów, dla których j.s.t. jest podmiotem tworzącym oraz w spółkach, w których ma większość akcji lub udziałów.
Z przekazanego do zaopiniowania projektu założeń nie wynika na czym ta „możliwość" miałaby polegać i czy w tym kontekście nastąpiłoby wyłączenie przepisów dotyczących zamówień publicznych.
Ponadto taka zmiana w nieuzasadniony dla nas sposób wpłynie na konkurencyjność na rynku usług medycznych.
Stąd, w naszej ocenie, zmiana jest niezasadna i proponujemy ją usunąć z projektu.
Reasumując, należy wskazać, że przekazany projekt jest bardzo lakoniczny i w sposób niepełny (wybiórczy) wskazuje na zakres proponowanych zmian. Projektodawcy ani nie wskazują przepisów, które będą podlegały zmianie, ani nie określają zakresu tych zmian. To powoduje, że odkodowanie zamysłu projektodawcy jest właściwie niemożliwe, a tym bardziej opracowanie projektu nowelizacji.
Projekt wymaga dodatkowej analizy i oparcia się na rzetelnych danych wprost wskazujących na sposób finansowania poszczególnych propozycji. Ponadto w projekcie należy wyraźnie wskazać jednostki redakcyjne ustawy, które podlegają nowelizacji, oraz opisać zakres proponowanych w nich zmian. W obecnym kształcie założenia nie spełniają bowiem wymogów stawianych przez Zasady Techniki Prawodawczej oraz Regulamin prac Rady Ministrów m.in. w zakresie analizy i ceny skutków proponowanych zmian.
Konfederacja Lewiatan, 22 stycznia 2016 r.
KL/36/18/DB/2016
[1] http://www.mz.gov.pl/system-ochrony-zdrowia/organizacja-ochrony-zdrowia/zadluzeniespzoz, stan na dzień 25.11.2015.
[2] http://www.procontent.pl/pl/blog/2016/01/11/internet-pacjent-diagnoza/
[3] Wyrok z dnia 17 marca 2015 r. WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 404/14.
