Zmiana ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - stanowisko Lewiatana
2013-08-20
Stanowisko Konfederacji Lewiatan w sprawie projektu ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(tekst z dnia 4 lipca 2013 r.)
Przedstawiony projekt przewiduje rozszerzenie słownika ustawowego. Definicja pojęcia „ciągłość" jednoznacznie zmierza do premiowania świadczeniodawców za to, że w dacie składania ofert do konkursu są już kontrahentami NFZ. Takie ujęcie stanowiło podstawę stanowiska UOKiK-u o nadużywaniu pozycji dominującej przez NFZ. Wprowadzenie definicji do obrotu prawnego, w zaproponowanym przez Ministerstwo Zdrowia kształcie, spowoduje także dyskryminację nowopowstałych przedsiębiorców (podmiotów wykonujących działalność leczniczą). W tym kontekście zdaje się kolidować z zasadą wyrażoną w art. 6 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej a dotyczącą swobody podejmowania, prowadzenia i kończenia działalności gospodarczej.
Opiniowany projekt definiuje także pojecie „kompleksowości". Zaproponowana definicja, dotknięta jest błędem logicznym. Użycie w definicji terminu „w szczególności" dopuszcza możliwość realizowania świadczeń z pominięciem niektórych etapów terapii. Naturalnie takie ujecie jest niedopuszczalne jako godzące wprost w prawo pacjenta wyrażone w art. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Ustawa w projektowanym brzmieniu, poprzez użycie sformułowania „w szczególności" dopuszcza bowiem możliwość realizowania świadczeń nie kompleksowych.
Z drugiej strony uzależnienie oceny merytorycznej oferty świadczeniodawcy, w oparciu o kryterium tak zdefiniowanej kompleksowości, będzie stwarzało możliwość nadmiernych interpretacji, z naruszeniem zasad równości podmiotów. Należy zdecydowanie negatywnie ocenić przedstawioną w projekcie definicję, z uwagi na jej oddziaływanie społeczne. Faworyzowanie dużych świadczeniodawców, w zakresie możliwości finansowania usług medycznych, jak również blokowanie dostępu dla mniejszych (nie tak kompleksowych) podmiotów, doprowadzi do katastrofalnej sytuacji wydłużenia listy oczekujących, a tym samym do ograniczenia dostępu do leczenia dla pacjentów i tak już oczekujących w wielotygodniowych kolejkach. Konstruktywnym rozwiązaniem wydaje się szerokie zdefiniowanie zasady kompleksowości, na zasadach „zapewnienia dostępu" lub posiadania „w lokalizacji", również we współpracy z innymi podmiotami (świadczeniodawcami).
Za niezrozumiałe i jednocześnie niecelowe należy uznać wprowadzenie do słownika legalnego nowelizowanej ustawy pojęcia „poradnia przyszpitalna". W obecnym brzmieniu ustawy pojecie to w ogóle nie występuje. Opiniowany projekt wprowadza to pojęcie do art. 57 ust. 3 ustawy w sposób niezrozumiały. Należy zwrócić uwagę, że organizacja podmiotów wykonujących działalność leczniczą jest domeną ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej i wprowadzanie kategorii dotyczących wyraźnie organizacji podmiotów do ustawy regulującej zasady finansowania usług zdrowotnych nie znajduje żadnego uzasadnienia. Kierując się jednak postulatem racjonalności ustawodawcy należy podjąć próbę odszukania rzeczywistego uzasadnienia (ratio legis) nowelizacji. Wprowadzenie pojęcia „poradnia przyszpitalna" jak i jego umieszczenie w art. 57 nowelizowanej ustawy zdaje się zmierzać wyłącznie do utworzenia nowej kategorii świadczeniodawcy. Rozważania nad celem takiej modyfikacji prawa, zwłaszcza, że odbywa się ona na gruncie ustawy o finansowaniu świadczeń z pominięciem ustawy o działalności leczniczej, skłaniają do uznania, że jest to przygotowanie do przekierowania strumienia finansowania na podmioty lecznicze prowadzące szpitale. Podkreślić należy, że są to w znaczącej mierze podmioty należące do sektora finansów publicznych. Należy więc uznać, że ten fragment nowelizacji godzi w równość podmiotów na rynku. W naszej ocenie ewentualne poradnie przyszpitalne będą stanowiły ogromne zagrożenie dla egzystencji pozostałych przychodni, w znaczącej mierze należącej do sfery niepublicznej. Struktura rynku usług medycznych jest bowiem aktualnie taka, że w sferze publicznej przeważają szpitale, w prywatnej zaś ambulatoria (AOS, POZ, stomatologia, rehabilitacja, psychiatria). Stworzenie kategorii poradni przyszpitalnej w sposób oczywisty zmierza do oznaczenia ambulatoriów publicznych. Szczególnie, że definicja pokazuje na więź formalną ze szpitalem nie zaś kadrową, infrastrukturalną czy jakąkolwiek, która pozwoliłby uznać, że projektodawca zmierza do utworzenia jakiegoś rodzaju podmiotów o np. wyższym stopniu referencyjności. Analizując dalej tę część nowelizacji można dostrzec podobieństwo do założeń reformy systemu wskazujących na przyznanie podmiotom prowadzącym szpitale jakiejś szczególnej roli w systemie. Rozwiązanie to jednak godzi w prawa pacjenta oraz w swobodę prowadzenia działalności gospodarczej.
Nie jest zrozumiałą propozycja nowelizacji art. 144 i 145 ustawy. Tryb rokowań stanowi odrębne postępowanie. Czy zatem należy uznać, że oferent, który wygrał de facto postępowanie odwoławcze będzie zobligowany do udziału w kolejnym postępowaniu? Takie rozwiązanie jest nie do przyjęcia i stanowi w istocie przekreślenie sensu prowadzenia procedury odwoławczej.
Podobnie nie jest możliwe zaakceptowanie art. 154 nowelizowanej ustawy. Wprowadzenie do obrotu prawnego proponowanego brzmienia spowoduje usunięcie kontroli instancyjnej między oddziałami a centralą NFZ. Proponowane brzmienie art. 154 stanowi fikcję systemu odwoławczego i wprowadza niebezpieczną praktykę w ramach zasady dwuinstancyjności postępowania, uniemożliwiając skuteczne dochodzenie praw przez podmiot kwestionujący decyzję dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. Ponowne rozpatrzenie sprawy przez ten sam podmiot, stanowi de facto brak możliwości skutecznego odwołania, gdyż trudno przypuszczać, iż dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, przyznając się do błędu, wyda odmienną decyzję w tej samej sprawie. W sytuacji, gdy istnieją podmioty, sprawujące bezpośredni nadzór nad działalnością dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ, odwołania o przedmiotowych decyzji powinny być skierowane do tych właśnie podmiotów. Zaproponowana w projekcie konstrukcja ma za zadanie zapewnić dyrektorom oddziałów wojewódzkich NFZ nieograniczone i w praktyce niezaskarżalne prawo decydowania o losie świadczeniodawców, co musi spotkać się ze zdecydowanym sprzeciwem.
Brzmienie art. 2 ust. 1 projektowanej nowelizacji doprowadzi do sytuacji braku możliwości zawarcia umów z nowymi świadczeniodawcami, co stanowić będzie naruszenie zasady konkurencyjności, wyrażonej w ustawie o swobodzie działalności gospodarczej oraz ograniczy dostęp pacjentów do świadczeń zdrowotnych, realizowanych w ramach nowoczesnych, nowo wybudowanych i w większości świetnie wyposażonych obiektów służby zdrowia. Doprowadzi to również do karygodnej sytuacji, w której to dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ będzie decydował o możliwości aneksowania dotychczasowych umów wedle własnego uznania, jak również instrumentalnie (wedle własnego wniosku) o długości terminu ewentualnego wydłużenia obowiązywania dotychczasowych umów, co wskazuje na ryzyko wprowadzenia mechanizmu ręcznego sterowania rynkiem.
Ogólna ocena projektu nowelizacji jest negatywna. Projekt zmierza do premiowania publicznych jednostek a nadto wyraźne są tendencje decentralizacyjne w systemie. Uwidacznia się to zwłaszcza w zwolnieniu Prezesa NFZ z udziału w trybie odwoławczym. Samodzielność, czy wręcz dowolność w działaniu dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ byłaby, po wejściu projektu do obrotu prawnego, tak znacząca, że należałoby rozważyć sens dalszego istnienia procedur konkursowych. Skoro procedury odwoławcze mają się zamykać na tym samym poziomie organizacyjnym, w którym były podejmowane zaskarżane decyzje, skoro ten sam poziom organizacyjny prowadzi następnie postępowania uproszczone, w których w niekontrolowany sposób może decydować o tym, czy oferent, który uzyskał uchylenie zaskarżonej przez siebie decyzji zawrze czy nie zawrze kontrakt z płatnikiem reprezentowanym przez cały tok procedowania przez tego samego urzędnika to należy rozważyć zgodność takich rozwiązań z Konstytucją.
Ze względu na powyższe uznajemy za niedopuszczalne wejście w życie projektu zmiany ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych w zaproponowanym brzmieniu i apelujemy o bezwzględne podjęcie czynności, zmierzających do racjonalizacji powyższej regulacji, jak również poszanowanie podstawowych zasad równości podmiotów wobec prawa oraz możliwości skutecznego wnoszenia odwołań od decyzji organów państwowych.
Jednocześnie, zwracamy się o skierowanie projektu nowelizacji do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, by ten wyraził swoje stanowisko wobec proponowanych zmian.
